Edukativni članak ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(1),15-20

Protokol lečenja ratne rane s prelomima

Milorad Mitković
Ortopedsko-traumatološka klinika Kliničkog centra u Nišu

Ovaj protokol koncipiran je sa ciljem da se poveća uspeh u lečenju strelnih preloma, sa kojim većina hirurga nema ličnog iskustva, kao i da se izbegnu greške u lečenju ovih teških povreda. Nastao je sintezom protokola koga preporučuje Medjunarodni Komitet Crvenog Krsta iz Ženeve sa protokolom lečenja mirnodopskih otvorenih preloma koji je 1992. godine predložen u našoj zemlji (Mitković 1992).

Radi lakšeg usvajanja protokol je predstavljen kroz 5 tačaka i to:

1. Utvrdivanje arterijskog oštećenja arteriografijom i oštećenja zadnjeg tibijalnog nerva kliničkim pregledom i razmatranje opravdanosti primarne potkolene amputacije u slučaju da pomenute lezije ne mogu biti rešenje.
   
2. U borbi protiv infekcije što pre uraditi prvu operaciju: radikalan debridman rane, njeno rigorozno ispiranje ostavljajući je otvorenu, dati antibiotike (Kristalni penicilin ili cephalosporin i, i1i aminoglycosid) i antitetanusnu zaštitu.
   
3. Spoljna fiksacija visokomobilnim unilateralnim aparatom.
   
4. Drugu operaciju, ponovljeni debridman ili zatvaranje rane, uraditi posle 4-5 dana.
   
5. Rekonstrukciju defekta mekih tkiva realizovati pre isteka 7 dana, a rekonstrukciju koštanog defekta pre isteka 21 dana od povrede.
   

Redosled tačaka ukazuje na redosled postupaka koje treba sprovesti. Posle prve tačke koja pomaže u donošenju odluke o spašavanju ekstremiteta, postupci u ostalim tačkama imaju za cilj da pomognu da pacijent bude spašen od infekcije. Krajnji cilj lečenja je spašavanje funkcije ekstremiteta, što se uz protokol hirur{kog lečenja postiže još i fizikalnom terapijom i rehabilitacijom. O ovoj poslednjoj, u ovom protokolu nije pisano mada je u Nišu ista primenjivana odmah posle prve operacije.

NEUROVASKULARNA PROCENA

Arteriografijaje metoda izbora u proceni integriteta arterija. Indikacije za hitnu arteriografiju u traumatologiji lokomotornog aparata su u slučaju ishemije: odsustvo pulzacija na stopalu, prelnmi sa većom dislokacijom u predelu kolena, nestabilnost kolena (verovatno dislokacija), poremećena neurološka funkcija.

Odluku o arteriografiji može da donese ortopedski hirurg a ne samo vaskularni hirurg. Normalni nalaz pri Dopler ispitivanjima ne eliminiše potrebu za arteriografijom. U slučaju postavljene indikacije, arteriografiju treba izvesti brzo bilo u radiografskoj jedinici, bilo u operacionoj sali. Brzina postavljanja dijagnoze lezije arterije je vrlo važna, pogotovo, u slučaju donošenja odluke o spašavanju ekstremiteta.

Pre nego što je pacijent uveden u anesteziju, potrebno je izvršiti detaljan neurološki pregled povredjenog ekstemitita sa posebnim osvrtom na n. tibialis posterior. Ukoliko postoji ispad funkcije ovog nerva, potrebno je utvrditi prirodu lezije, pa ukoliko se proceni da nema izgleda za njegov oporavak postaviti indikaciju za amputaciju. Spašavanje ekstremiteta u slučaju prekinutog zadnjeg tiabijalnog nerva, naročito kod starijih, dovodiće do pojave trofičnih ulceracija na stopalu i loše funkcije ekstremiteta. Drugačiji je stav, medjutim, ukoliko se radi o mladom pacijentu.

Indikacija za primarnu amputaciju se postavlja uzimajući u obzir sledeće elemente: prekid arterijske cirkulacije više od 6 sati, gubitak senzibiliteta plantarnog dela stopala, potpun ili delimičan gubitak stopala, stabrost bolesnika, pstojanje neuropsihijatrijskog oboljenja, zavisnost od alkohola ili droge, loša motivacija pacijenta i, postojanje vaskularnog oboljenja, čije se stanje rekonstruktivnim operacijama ne bi popravilo.

Primarnu amputaciju ne zatvarati već je ostaviti otvorenom - giljotinska amputacija. Ista će biti zatvorena pri sledećoj operaciji ako nema znakova infekcije.

PRVA OPERACIJA ANTIBIOTICI I AT ZAŠTITA

Operacija se radi u operacionoj sali, najbolje u anesteziji. Glavni ciljevi prve operacije su:1. Eliminacija devitaliziranog tkiva koje može služiti kao podloga za kulturu bakterija, 2. Repozicija i 3. Fiksacija kosti. Devedeset procenata vremena treba potrošiti na čišćenje rane i debridman mekih tkiva i kosti a 10% vremena na fiksaciju kosti. Pre početka debridmana okolinu rane treba dobro isprati koristeći povidon jodid, obrijati dlake i ranu očistiti od stranih tela. Ukoliko nema povidon jodida ili drugog sredstva, može se upotrebiti prokuvana voda, sapun i četka, pogotovu ako se radi o jako zaprljanoj koži usled dugotrajnog boravka u rovovima i bez uslova za obavljanje osnovne higijene.

DEBRIDMAN MEKIH TKIVA. Kožu treba ekscidirati štedljivo. Radi boljeg uočavanja granice izmedu živog i devitalizovanog tkiva, postojeća rana se može produžiti u pravcu klasičnih pristupa. Z procenu vitalnosti kože nţzjčešće se služimo upore ivanjem boje kože povredjenog i nepovredjenog dela ekstremiteta, proveravanjem da li se pri presecanju derma i subkutisa, javlja krvavljenje kao i fenomenom "mokre krpe" (kada pincetom uhvatimo de kože a zatim ga pustimo on zadr`ava deformisa oblik). Devitaliziranu kožu ekscidiramo do pojave krvarenja a oštećeno potkožno masno tkivo eksc dirati izdašno. Za procenu vitalnosti mišića služimo se pravilom 4K (koloritet krvarenje, kontraktilnost i konzistencija). Svi vaskularizovani delovi mišića moraju se očuvati.

Posle debridmana, potebno je uraditi rigoroznu toaletu. Dokazano je, da je ispiranje u mlazu uspešnije od korišćenja tečnosti iz šprica pod pritiskom. Za ispiranje je najbolje koristiti 3 % rastvor vodonik peroksida, fiziološki rastvor (ili Ringerov rastvor) i povidon jodid rastvor.

DEBRIDMAN KOSTI. Sve slobodne fragmente kosti izbaciti (čak i velike). Oni su mrtvi i glavni su uzrok infekcija. Periost treba sačuvati ako je to mogu}e jer je on izvor stvaranja kalusa. Svaki fragment koji se čvrsto drži za periost treba da bude zadržan. Što se tiče okrajaka glavnih fragmenata: I. Ako su prljavi ali ne deperiostirani - treba ih iskiretirati i sačuvati, 2. Ako su čisti a deperiostirani, sačuvati ih tako što ćemo ih vratiti u krevetac periosta, 3. Ako su prljavi deperistirani-uraditi štedljiv debridman do pojave krvarenja kosti.

Ako dobijemo pacijenta posle nekoliko dana od povrede, infekcija se već razvila. Ekscidirati inficirana meka tkiva i kosti i lečiti infekciju.

RANE KOJE ZAHVATAJU ZGLOB. l. Po svaku cenu pokušati očuvanje sinovije, 2. Ako se radi o punktiformnoj rani sinovije, sinoviju otvoriti na drugom mestu, isprati zglob, staviti dren, zatvoriti rupu i inciziju na sinoviji a ostatak rane iznad sinovije ne zatvarati, 3. Ako je rana na sinoviji velika, zglob isprati kroz nju a defekt zatvoriti kombinujući suturu sinovije sa kapsulom ili mišićem (ako je neophodno), 4. Ako imamo slobodan fragment sa zglobnom hrskavicom, treba ga ostaviti na njegovom mestu, nikako ga ne fiksirati unutrašnjom fiksacijom. Obezbediti pokrete u zglobu, makar i minimalne jer oni omogućavaju ishranu hrskavice. 5. Kapsula i ligamenti treba da budu ušiveni tek u toku druge operacije.

PREVIJANJE RANE. Na kraju prve operacije ranu pokriti bogato suvom gazom i vatom i zaviti labavo. Vazelinske gaze nisu potrebne. Najbolje je da rana ne bude previjana do sledeće operacije (posle 4-6 dana). Ako krvave gaze mora da budu skinute onda skinuti samo površne a one u kontaktu sa tkivima ne podizati. Rutinsko previjanje rana nije potrebno, bolno je i doprinosi širenju infekcije. Jedino ako se pojavi visoka temperatura i crvenilo pored gaza pacijent se ranije uvodi u salu i radi se debridman. Ukoliko dodje do infekcije to znači da de bridman nije bio dovoljan ili da su zaostali fragmenti mrtve kosti.

Otkrivena kost, krvni sudovi, nervi, tetive fascije pokrivaju se gazom nakvašenom fiziološkim ili Ringerovim rastvorom.

ANTIBIOTICI se ordiniraju po seldećoj šemi: Ukoliko se radi samo o rani mekih tkiva, daje sa samo Amikacin 500 mg na 12 sati (ili drugi aminoglikozid kao Gentamycin 120 mg na 1.2 sati)a, ukoliko se radi o većoj rani dodaje se jedan Cefalosporin treće generacije (Longacef, Tolicar, Fortum i sl.). Ova terapija traje 5-6 dana.

Ukoliko se radi o ratnoj rani sa prelomom kosti onda primeniti Kristalni Penicilin u dozi od 10 miliona i.j. rastvorenih u 500 ccm fiziloškog rastvora tako doza isekne za oko 2 sata. Dozu ponoviti svakih 6 sati tj. 4 puta dnevno. Zavisno od tipa preloma doza može biti manja. Terapija Penicilinom traje 3 dana. Potom se umesto penicilina uključuje Cefalosporin treće generacije u trajanju od 4 dana. Paralelno sa Kristalnim Penicilinom i cefalosporinom treće generacije davati Amikacin 500 mg na 12 sati. Ukupno trajanje terapijeje 7 dana. Terapije se nastavlja samo ukoliko se održavaju znaci infekcije. Pri tome se antibiotici daju prema antibiogramu.

Ukoliko se radi o opsežnim oštećenjima mišića i postoji velika opasnost od razvoja gasne gangrene, paralelno sa gore navedenim antibioticima daje se i Efloran amp. 500 mg na 12 sati.

Antitetanusna zaštita se ordinira prema kIasičnom AT protokolu.

SPOLJAŠNJA FIKSACIJA UNILATERALNIM APARATOM

Dokazano je da rana primena metode spoljne fiksacije utiće na: brže zarastanje rane, smanjenje procenta infekcije, bolji krajnji funkcionalni rezultat i kraću hospitalizaciju (Mitković 1986).

U toku fiksacije kosti treba stalno imati na umu daje cilje fiksacije lečenje preloma a ne rentgenskog snimka.

Za fiksaciju preloma treba primeniti viskokomobilni spoljni fiksator tako da fiksacija bude brza, jednostavna i sigurna. Spoljna fiksator tipa Mitković je pogodniji od ostalih fiksatora koji se nalaze na svetskom tržištu. Zbog svoje jednostavnosti i pouzdanosti, u ratu u Bosni i Hercegovini, traumatolozi su ga nazvali "Ratni fiksator". Za njegovu aplikaciju potrebno je 5-15 minuta. U isto vreme on obezbeduje takve biomehaničke uslove koji ubrzavaju zarastanje preloma što je doakzano na preko 10.000 pacijenata. Ovaj spoljni fiksator pruža mogućnosti dinamičke spoljne fiksacije raznih zglobova tako da se teško oštećenim zglobovima obezbedjuju normalni a sprečavaju patološki pokreti, što nije moguće izvesti drugim fiksatorima.

Ukoliko se ne raspolaže spoljnim fiksatorom, na kraju prve operacije može se postaviti gips sa kojim će pacijent biti transportovan do sledeće ustanove gde će mu, u toku druge operacije biti aplikovan fiksator. Za prelome butne kosti i acetabuluma, ukoliko se ne raspolaže spoljnim fiksatorom može se postaviti skeletna trakcija kroz tuberositas tibiae. Primena unutrašnje fiksacije nije dozvoljena osim Kiršnerovim žicama i to samo ukoliko je to zaista neophvodno.

4. DRUGA OPERACIJA (POSLE 4-6 DANA)

ZATVARANIE

Ako je rana čista zatvoriti je direktnim suturama. Tiršovim transplantatom ili režnjem ako hirurg raspolaže sa takvom veštinom. Ako je šupljina rane mala ostavlja se da zaraste per sekundam.

Ako je rana inficirana ili ako još ima nekrotičnog tkiva, odstraniti svaki slobodan fragment kosti, akoje zaostao, i ranu ostavi za kasnije zatvaranje.

Ukoliko se radi o teškom prelomu, pre druge operacije, ponovo se razmatra svrsishodnost daljeg lečenja tj. indikacije za odloženu amputaciju, uzimajući u obzir motivacije pacijenta, njegove socijalno-ekonomske prilike, dužinu hospitalizacije, dužinu odsustva sa posla, broj i veličinu dodatnih hirurških procedura i sl.

Uknliko se radi o defektu kosti na humerusu, femuru ili tibiji, predlaže se približavanje fragmenata kako bi se dobio kontakt mekih tkiva neophodan za zatvaranje prilikom druge operacije i kontakt kosti radi što sigurnijeg zarastanja. Defekt kosti, u tom slučaju, rešava se naknadno kortikotomijom i produženjem istog ili susednog segmenta.

REKONSTRUKCIJA DEFEKTA MEKIH TKIVA I KOSTI

Danas se smatra da sve planirane rekonstruktivne operacije na mekim tkivima treba uraditi pre isteka 7 dana, a sve rekonstruktivne operacije na kostima pre isteka 21 dana.

U prvom aktu treba uraditi debridman, a defekte sa dobrom mišićnom podlogom pokriti mrežastim transplantatom (Mesh graft). Mrežasti transplantat je transplantat po Thiersch-u dodatno obradjen, tako da veliki broj pravilno rasporedjenih zaseka tj. perforacija omogućava razvlačenje transplantata tako da se sa njim može pokriti znatno veća površina, nego transplantatom istih dimenzija, koji nije perforiran.

Mišićni i mišićno-kožni peteljkasti režnjevi su postali metoda izbora za pokrivanje mnogih defekata kosti i mekih tkiva, kako kod otvorenih preloma tako i kod osteomelita i septičkih pseudoarnoza. Vaskularizovani mišić je odlično sredstvo za dovodjenje cirkulacije do mesta preloma ili hronične infekcije, a, takode, i odlična podloga za transplantaciju kože po Thiersch-u. Ukoliko se na mišiću koji se rotira na svojoj vaskularnoj peteljci, nalazi i parče kože onda je to ostrvasti kožni režanj. Parče kože je veoma pogodno za vizuelno praćenje stanja režnja (otok, ishemija, promena boje na pritisak). Procena stanja režnja preko samog mišića ili transplantata po Thiersch-u odnosno preko mesh graft-a je mnogo teža.

Tibija, zahvaljujući peteljkastim režnjevima sa potkolenice, može biti pokrivena na bilo kom mestu svoje dužine. Potrebno je da svaki ortopedski hirurg ili traumatolog, koji se bavi problemom lečenja otvorenih preloma potkolenice, zna da uradi najvažnije peteljkaste režnjeve potkolenice. Za pokrivanje proksimalnog dela tibije, najbolje je koristiti medijalnu glavu gastroknemiusa ukoliko je defekt veći, a m. soleus za manje defekte. Za srednji deo potkolenice koriste se m. soleus. Za distalni deo, takocţe, m. soleus ali sa bazom distalno.

Jedna od najčešćih metoda rešavanja kostnih defekta je autospongioplastika.

Papineau metoda se odnosi na popunjavanje kostnog defekta ubacivanjem spongioze po posebnom protokolu. Posle sprovedenog debridmana najčešće inficirane šupljine, stimuliše se stvaranje granulacionog tkiva koje će ispuniti šupljinu. Takva šupljina mora biti održavana u vlažnom stanju. Papineau u tom cilju preporučuje (mada ima i raznih modifikacija) popunjavanje šupljine vazelinskom gazom koja se menja na 2-3 dana. Posle pojave granulacija, neki preporučuju previjanje sa fiziološkim rastvorom dok granulacije ne ispune defekt. Tada se ubacuje spongioza pazeći pri tome da se granulaciono tkivo ne ošteti. Najbolje je da spongiozni grefoni budu u vidu čioda 1-3 mm dužine. Potom, nastavlja se sa održavanjem vlažnosti previjanjem fiziološkim rastvorom. U toku 2-4 nedelje granulacije obično prerastu spongiozne grefone. Najzad problem pokrivača može biti rešen transplantacijom po Thiersch-u, ili pak spontanom epitelizacijom. Kompletna kostna konsolidacija se obično dogodi u periodu od 6-7 meseci. Neki savremenici ovu metodu modifikuju time što se najpre primeni neki od mišićnih režnjeva potkolenice, a nedelju dana posle toga ubacuje spongioaza pored režnja u defekt, čime je dužina lečenja smanjena.

Kompresiono-distrakciona spoljna fiksaacija Ilizarova, pogodna je za rešavanje defekta kosti. Može se ivzesti aparatom Ilizarova ali i aparatom tipa Mitković-varijanta CD. Metoda se sastoji u postavljanju jednog nd aparata, tako da se na mestu defekta kosti aplikuje kornpresija, a na drugom nivou, gde je uradena kortoktomija sprovodi se postepena distrakcija. Ova savremena metoda ne zahteva veće ktvave zahvate. Žice ili klinovi plasiraju se perkutano. Na mestu defekta obično nije potrebno nikakvo otvaranje. Za kortiktomiju koja se najčešće izvodi u predelu metafize, potreban je rez od oko 2 cm kroz koji se dletom preseca kortikalni deo kosti, nastojeći da medularni sudovi budu sačuvani. Na ovaj način je moguće nadoknadjivanje velikih defekata kosti efikasnije i jevtinije nego drugim metodama.

SLOBODNI REŽNJEVI

Metode slobodnih režnjeva podrazumevaju transfer mišićnih, mišićno kožnih, kostnomišićnih i kostno-kožnih režnjeva na udaljene segmente lokomotornog aparata, a uz korišćenje mikrohirurške tehnike. U rekonstrukciji defekta mekib tkiva potkolenice najčešće se upotrebljava slobodni mišićni ili mišićno-kožni latisimus režanj (latissimus free flap).

LITERATURA

1. Chan M.K., Leung K.Y., Cheng Y.C.J. and New Classification of Type TIT Open Fractures, J. of Leung C.P.: The management of type III fractures, Injury, (1984),16:157-162.

2. Coupland M.R.: THE RED CROSS MOUND CLASSIFICATION, International Committee of Red Cross, Geneve,1990.

3. Coupland M.R.: AMPUTATION FOR WAR WOUNDS, International Committee of Red Cross, Geneve,1990.

4. Gray R.: WAR WOUNDS: BASIC SURGICAL MANAGEMENT, International Committee of Red Cross, Geneve, l994.

5. Gustilo R.,Mendoza R. and Williams D.: Problems in the Management of Type III Open Fractures: A New Classification of Type III open Fractures, J. of Trauma, (1984), Vol. 24-8: 742-6

6. Jovanović Z., Košutić M., Nikolic D., i. Popovic Z.: Primena antibiotika kod strelnih preloma, Lična komunikacija, Beograd,1999.

7. Mitković M.: SPOLJNA FTKSACTJA U TRAUMATOLOGIJI: RAZVOJ I PRIMENA APARATA AUTORA, Prosveta, Niš,1992.

8. Mitković M.: NEW CONCEPTS IN EXTERNAL FIXATION, Prosveta, Niš,1993.

9. Rowley I.D.: WAR WOUNDS WITH FRACTURES: A GUIDE TO SURGICAL MANAGEMENT, International Committee of Red Cross, Geneve, I996.