Prikaz slučaja ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(1), 34-37

Otvoreni prelom III stepena distalne trećine potkolenice prouzrokovan dejstvom kasetne bombe - prikaz slučaja

Saša Milenković, Milorad Marković, Srbobran Trenkić, Zoran Golubović, Desimir Mladenović, Ivan Micić, M.Stanojević, Mile Radenković, D. Milić
Klinika za ortopediju i traumatologiju Medicinskog fakulteta u Nišu
Elektrolnski fakultet Niš

UVOD

Prelomi potkolenice koji nastaju kao posledica apsorpcije dejstva visokoenergetske sile na potkolenicu često rezultuju ekstenzivnim oštećenjem mekotkivnog pokrivača, neurološkim poremećajima, vaskularnim povredama i gubitkom koštane mase (Banović i sar. 1998). Ovakve povrede često ugrožavaju vitalnost ekstemiteta u celini. Svaki susret sa pacijentom koji je pretrpeo otvoreni prelom potkolenice tipa III može da navede hirurga na dvema stranputicama: prvo gubitak ekstremiteta zbog lošeg inicijalnog tretmana (Keeley 19R3) i drugo, pokušaj spašavanja ekstremiteta može biti razlog ozbiljnih metaboličkih poremećaja organizma kada možemo da dovedemo život pacijenta u pitanju (Lange 1985). Korišćenjem protokola za lečenje otvorenih preloma (Mitković 1992) hirurg odlučuje da li će spasiti povredenu potkolenicu. Primenom univerzalnog visokomobilnog spoljašnjeg fiksatora po Mitkoviću za stabilizaciju otvorenog preloma omogućava se dodatni pristup celoj površini potkolenice, tako da se ima uvid u stanje rane, lečenje rane, neurovaskularni status, vitalnost tkiva. Takodje omogućene su rekonstruktivne procedure kako na koštanom tako i na mekim tkivima.

CILJ RADA

Cilj rada je da se ukaže na efikasnost primene visokomobilnog tiksatora tipa Mitković u lečenju ratne rane sa prelomom, kao i primena savremenog protokola za lečenje otvorenih preloma trećeg stepena.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent J.1., star 21 godinu MbrlB 502/99 OK i 111/99 HK, povredjen kao civil 12. maja 1999. godine od gelera eksplodirane kasetne bombe prilikom bombardovanja NATO avijacije Niša ispred stambene zgrade u ulici Bulevar Lenjina br. 76. Odmah nalcon povrede, primljen u Ortopedsku kliniku Niš. Na prijemu evidentirana povreda leve potkolenice. Opšte stanje stabilno TA 160/RO mmHg, f 80/min. Uradeni RTG snimci leve potkolenice u dva pravca, na kojima se vidi spiralni prelom distalen trećine potkolenice sa dislokacijom fragmenata. S obzirom na stepen oštećenja mekih tkiva i prelom potkolenice, prelom se klasifikuje u treći stepen prema klasifikaciji Medunarodnog Komiteta Crvenog Krsta iz Ženeve (Coupland 1990). Na levoj potkolenici su prisutne dve velike eksplozivne rane. U spoljašnjem delu potkolenice u projekciji glavice lišnjače prisutna eksplozivna rana veličine 11 x8 cm, sa defektom kože i potkožnog tkiva, mišićne fascije i mišića. Ivice i strane rane nepravilne, nagnječene. Rana zaprljana komadićima odeće i ispunjena koagulumima krvi. U distalnoj trećini iste potkolenice medijalno, lateralno i posteriorno prisutna velika eksplozivna rana dijametra 14x9 cm sa prisutnim defektom kože i potkožnog tkiva. Ahilova tetiva ogoljena, očuvanog kontinuiteta. Ivice i strane rane nepravilne, nagnječene i podlivene krvlju. Iz rane u predelu medijalnog gležnja prisutno krvarenje u mlazu. U rani prisutni komadići odeće i nekoliko sitnih metalnih stranih tela od gelera kasetne bombe. U medijalnom delu rane iza i iznad medijalnog gležnja prisutno krvarenje u mlazu. U rani prisutni komadići odeće i nekoliko sitnih metalnih stranih tela od gelera kasetne bombe. U medijalnom delu rane iza i iznad medijalnog gležnja vidljiva laceracija neurovaskualrne peteljke sa defektom od 4-5 cm (a. tibuialis posterior, n.tibial.is posterior). Potkolenica u distalnom delu deformisana, patološki pokretna.

Nakon reanimacije, pacijent pripremljen za operaeiju. Operacija uradjena u opštoj anesteziji. Posle pripreme operativnog polja, uradena toaleta rane i debridman. Uradena štedljiva ekscizija devitalizovane kože, ekseizija oštećenog potkožnog tkiva i mišića po pravilu 4K (koloritet, krvarenje, kontraktilnost, konzistencija). Strana tela iz rana odstranjena. Nakon toga prelom potkolenice fiksiran visokomobilnim spoljašnjim fiksatorom tipa "Mitković". A. tibialis posterior podvezana, n. tibialis markiran. Rane ostavljene otvorene (Slika 1.). Pacijent imunizovan, ordinirani antibiotici (Longacepli 2,0 gr. i Amikacin 500 mg na 12 sati). Nakon par sati od operacije primećena je hipotermija levog stopala i odsustvo pulsa a.dorsalis pedis. Indikovana i uractena hitna arteriografija koja je pokazala okluziju a. tibialis anterior i a. tibialis posterior koja je operativno podvezana zbog prisutnog defekta i laceracije (Slika 2.). Konsultovan vaskularni hirurg koji je indikovao konzervativni tretman vazodilatatorima i antikoagulansima. U postoperativnom toku nije bilo znakova infekcije tako da je 7 dana nakon prve operacije (19. 05.1999) uracţena druga plastična operacija. I u proksimalnom i u distalnom delu potkoleniceje uractena autotransplantaeija kože fasciokutanim režnjevima (Slika 3.). U postoperativnom toku oba režnja su prihvaćena od podloge. Pacijent je osposobljen za hod sa štakama. S obzirom na težinu povrede pacijent je još uvek hospitalizovan (prošlo je mesec dana od povrede) jer se planira treća hirurška intervencija radi transplantacije oštećenog tibijalnog nerva.

Slika 1.Spoljašnji fiksator po Mitkoviću ugradjen na potkolenici kod pacijenta J.I. (nakon prve operacije)

Slika 2.Arteriografija potkolenice kod pacijenta J.I. pokazuje okluziju obe tibijalne arterije

DISKUSIJA

Otvoreni prelomi potkolenice koji nastaju u ratnim uslovima kao posledica eksplozije i apsorpcije velike kolićine kinetičke energije imaju svojc specifičnosti: prvo zagadenje predela razorenog tkiva bakterijama i stranim materijalom unetim iz spoljašnje sredine; drugo, postoji ekstenzivno oštećenje mekog tkiva i kosti koje je podložno infekciji; treće, stepen oštećenja može da bude tako veliki da se na velikom prostranstvu oko rane javljaju znaci pravog lokalnog šoka tkiva (Banović i sar.1998).

Otvoreni prelomi potkolenice koji se svrstavaju u tip III predstavljaju vrlo teške povrede i mogu predstavljati indikaciju za primarnu potkolenu amputaciju. I pacijent i hirurg treba da znaju da je spasiti ekstremitet i njegovu funkciju vezano za primenu dodatnih intervencija i za produženu hospitalizaciju. Uzimajući u obzir nekoliko okolnosti hirurg odlučuje da li će spasiti povredjenu potkolenicu (Mitković 1992). Primenom spoljašnjeg fiksatora po Mitkoviću i pridržavanje protokola za lečenje otvorenih preloma trećeg stepena omogućava se vrlo efikasno lečenje ovih preloma. Protokol uključuje utvrdjivanje arterijskog statusa arteriografijom i oštećenja zadnjeg tibijalnog nerva kliničkim pregledom i razmatranje mogućnosti primarne potkolene amputacije u slučaju da neurovaskularne lezije ne mogu biti rešene.

Slika 3.Spoljašnji fiksator po Mitkoviću ugradjen na potkolenici kod pacijenta J.I. (nakon plastične operacije)

Slika 3.Spoljašnji fiksator po Mitkoviću ugradjen na potkolenici kod pacijenta J.I. (nakon plastične operacije)

U borbi protiv infekcije uraditi što pre radikalan debridman mekih tkiva i ispiranje rane, koja se ostavlja otvorenom, dati antibiotike (cefalosporini i aminoglikozidi) kao i antitetanusnu zaštitu. Prelom fiksirati spoljašnjim fiksatorom tako da imamo potpuni uvid u stanje rane, radi previjanja i dodatnih rekonstruktivnih operacija. Treba reći da primena spoljašnjeg fiksatora u zbrinjavanju ratnih rana sa prelomima ima najveći značaj. Spoljašnji fiksator po Mitkoviću ispunjava sve uslove za savremeno lečenje ratnih preloma (Grubor 1997). Uraditi ponovni debridman rane nakon 24-48 sati, a zatim svakodnevno ako je potrebno i ponovno razmotriti mogućnost potkolene amputacije. Rekonstrukcija mekotkivnih defekata treba biti uradjena pre isteka 7 dana, a rekonstrukcija koštanog defekta pre isteka 21 dana od povrede.

ZAKLJUČAK

U slučaju ratne rane sa prelomom potkolenice trećeg stepena neophodno je pridržavati se protokola za lečenje ovih preloma. Primenom visokomobilnog fiksatora po Mitkoviću za fiksaciju preloma, omogućava se neometan uvid u stanje rane, kao i primena niza dopunskih plastično-rekonstruktivnih operacija i drugih terapijsko - dijagnostičkih procedura.

LITERATURA

1. Banović D.: Traumatologija koštano zglobnog sistema. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998.

2. Coupland M. R.: THE RED CROSS WOUND CLASSIFTCATTON, Tnteniational Committee of Red Cross, Geneve,1990.

3. Grubor P.: External fixation in war, Glas, Banja Luka, I997.

4. Keeley S. B., Snyder W. I-I., Weigelt J. A.: Anteiior injuries below the knee: 51 patients with 82 injuries. J. Trauma, 23: 285,1983.

5. Lange R. H. at all: Open tibial fractures with associated vascular injuries: Prognosis for limb salvage. J. Trauma, 25: 203,1985.

6. Mitković M.: Spoljna fiksacija u traumatologiji - razvoj i primena aparata autora, Prosveta, Niš,1992.