Prikaz slučaja ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(1),41-44

Letalni ishod kao posledica teškog razaranja ekstremiteta dejstvom kasetne bombe - prikaz slučaja

I. Micić, G. Vidić, M. MItković, D. Mladenović, D. Andjelković, Z. Golubović, S. Milenković, G. Stojanović
Ortopedsko-traumatološka klinika Kliničkog centra u Nišu

UVOD

Povrede ekstremiteta dovode uglavnom do nastajanja traumatskog i hemoragičnog šoka nepnsredno nakon pnvredivanja. Iako njihovo zbrinjavanje ne spada u prvi red hitnosti (Banović i sar. 1998.) za sprečavanje daljeg produbljivanja šoka i prelazak u ireverzibilno stanje neophodno je što ranije adekvatno zbrinuti povrede (Mitković M.1997., Grubor P. 1997.). Preoperativna priprema u ovim slučajevima je skraćena i zahteva izuzetnu sposobnost i znanje čitavog tima predvodjenog anesteziologom. Cilj rada je da prikaže rad tima Ortopedsko traumatološke klinike u Nišu u brzom i stručnom zbrinjavanju multiplih ratnih rana.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent Z. M. star 74 godina, M. Br. 481/99, civil, povredjen 07. maja 1999. godine oko 12 časova kasetnom bombom u blizini gradske pijace. U prijemnu ambulantu primljen sa previjenim ranama na donjim ekstremitetima i levoj ruci. Prvi zavoji stavljeni na mestu povredivanja od strane službe Hitne pomoći obilato natopljeni krvlju. Jedini pristupačan venski put odmah uspostavljen. Pacijent prebačen na Ortopedsku kliniku gde je započeto sa renimacijom. U operacionu salu pacijent uvezen nakon nekoliko minuta sa krvnim pritiskom 100/70 mmHg i pulsom 56/min. Nastavljeno sa renimacijom pacijenta, uveden u O. E. T. anesteziju i započeto sa hirurškom inteivencijom. Po skidanju postojećih zavoja evidentirane sledeće povrede.

U proksimalnoj trećini leve podkolenice defekt mekog tkiva i knsti koji zahvata celu cirkumfereneiju podkolenice. Ekstremitet održavao kontinuitet kožom i podkožnim tkivom. Mišićna masa razorena, neurovaskularni elementi oštećeni sa defektom preko 10 cm. Prisutni mnogobrnjni koštani fragmenti u rani, okolnim mišićima i pod kožom. Krvavljenje slabo izraženo. Prema klasifikaciji ratnih rana sa prelomom, predloženoj od Medunarodnog Komiteta Crvenog Krsta (MKCK) iz Ženeve (Coupland 1990), radilo se o prelomu trećeg stepena sa evidentnom traumatskom amputacjom. Uradjena hirurška amputacija do u zdravo u visini tuberositasa tihije. Krvni sudovi i nervni elementi podvezani i oblikovan amputacioni patrljak.

Na desnoj podkolenici u distalnoj trećini sa anterolateralne strane veličine 15 x 10 cm na 5 cm. iznad skočnog zgloba sa velikim defektom koštanog tkiva sa lateralne strane. Takodje prisutan defekt tetiva peronealne muskulatura i mišića prednje loze desne podkolenice. Identifikovana lezija a.v. i n. peroneus-a. Nije bilo znakova oštećenja velikih krvnih sudova i nerava desne podkoleniee i stopala. Prelom klasifikovan kao treći stepen prema klasifikaciji MKCK. Nakon obilnog ispiranja i debridmana rane uradjena spoljna fiksacija ratnim fiksatorom tipa Mitković. Dva klina su plasirana proksimalno od koštanog defekta i po jedan klin u kalkaneus i prvu metatarzalnu kost. Rana ostavljena otvorena prema protokolu MKCK.

Slika 1.

Slika 2.

Slika 3.

U predelu levog lakta i podlaktice rana veličine 10 x 5 cm iz koje prominiraju delovi kosti sa defektom ulneo ko 10 cm. i velikom kominucijom radijusa. Vaskularni elementi očuvani sa lezijom n. radialis-a. Prelom pripada trećem stepenu po klasifikaciji MKCK. Nakon obilnog ispiranja i debridmana po protokolu lečenja ratnih rana MKCK, postavljen spoljni fiksator tipa Mitković‚ sa premošćavanjem lakta u funkeionalnom položaju od 90 stepeni. Rana ostavljena široko otvorena.

U distalnom delu leve nadkolenice, sa lateralne strane, rana veličine 5 x 3 cm. sa oštećenjem mekih tkiva drugog stepena po MKCK. Uradjeno obilno ispiranje i debridman oštećenog tkiva. Rana ostavljena široko otvorena.

U toku operacije krvni pritisak održavan na vrednostima l00/50 mmHg. Sa pulsom oko 60/min. Neposredno pre i u toku operacije pacijent je primio 1050 ml krvi i 61 tečnosti (Sol. Ringeri, Sol. NaCl 0.9%, Sol. Haemaccel). Pre, u toku i nakon operacije primenjena antitetanusna zaštita, anbiotici (amp. Crystacillini 3000000 na 4 sati, amp. Tolycar 1 g. na 12 sati, amp. Amikacin 1 g na 12 sati) kao i antitrombotička i analgetska terapija.

Vrednosti hematokrita u toku i nakon operacije od 0,22 do 0,30 te je dato još 700 ml. krvi, 1000 ml. plazme i 21 S01. Ringeri.

Slika 4.

Slika 5.

Nakon primenjene terapije krvni pritisak se održavao na vrednostima od 115/70 mmHg. sa pulsom oko 60/min. i diurezom 1150 ml.

Sledećeg dana 08. 05. 1999. godine pacijent pripremljen za uvodjenje u anesteziju i dodatni debridman rana i previjanje. Hemodinamski parametri (TA 130/80, puls 90/min.) sa laboratorijskim analizama (Er 2,47 Le 8,7 Hgb 4,80 Htc 0,25) uz klinički pregled pacijenta su bili zadovoljavaju}i. Uveden u anesteziju i započeto je previjanje rana uz debridman nekrotičnog tkiva. U toku hirurške intervencije i anestezije dolazi do naglog gubitka perifernog pulsa uz diskretne pulzacije karotidnih arterija. Primenjena terapija od strane anesteziologa, konsultovan kardiolog i primenjena terapija, medjutim u 12 sati i 30 min. dolazi do kardiorespiratornog z stoja i nastupa smrt pacijenta. Obdukcioni nalaz je pokazao stanje kardiopulmonalne dekompenzacije kao posledice traumatskog i hemoragičnog soka usled nemogućnosti već oslabljenog organizma da se izbori sa ovim teškim povredama.

DISKUSIJA

Upotreba "zabranjenih" kasetnih bombi, koje su prvenstveno namenjene ranjavanju što većeg broja ljudi, dovodi do teških oštećenja svih tkiva ekstremiteta i čitavog tela. Ovakve povrede zahtevaju veliku nadoknadu krvi i tečnosti što je i prikazano u našem slučaju.

Prosebne količine krvi i tečnosti koje su korišćene za nadoknadu cirkulišućeg volumena na VMA u Beogradu u toku ratnih dejstava u bivššim republikama SFRJ su se u našem slučaju pokazale kao nedovoljne (Marenović T. 1995). Takodje se pokazalo da su potrebe u krvi i tečnostima znatno veće od onih koje predvidaju proračuni Armijskog medicinskog centra Tacoma, USA, i Hir. Sn. St. SRJ (Browersox J. 1991., Rdović M. i sar.1995).

Iako je u našem slućaju na kraju došlo do letalnog ishoda, smatramo da je neophodno uz brzu reanimaciju sprovesti i neophodnu hiruršku intervenciju sa što kraćim trajanjem, što je pak moguće postići primenom ratnog fiksatora tipa Mitković. Hirurška intervencija kod našeg pacijentaje trajala 2 sata i 45 minuta od momenta uvocţenja u anesteziju do bucţenja. Podatak da je postoperativno opšte stanje bilo zadovoljavajuće s ozbirom na težinu povredivanja, uz normalizovanje vitalnih pzirametara i laboratorijskih rezultata, daje opravdanje za ovakav stav u zbrinjavanju pacijenata sa multiplim povredama.

ZAKLJUČAK

Opsežna razaranja mekih tkiva i kosti uglavnom dovode do manjeg ili većeg invaliditeta a vrlo često i do gubitka ekstremiteta. Hirurška intervencija u smislu premošćavanja ovakvih defekata primenom visokomobilnog i relativno lako primenjivog "ratnog" fiksatora tipa Mitković ima opravdanja u svim slučajevima gde defekt neuro-vaskulamih elemenata nije veliki i gde se mogu primeniti dodatne vaskularne i neurohirurške intervencije.

Na žalost, u našem slučaju opsežnost povreda i životno doba pacijenta bili su presudni za konačan letalni ishod u lečenju.

LITERATURA

1. Banović D. i sar.: Traumatologija koštano zglobnog sistema, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 1998.

2. Browersox J i sar.: Militay Med., 156(6): 300, 1991.

3. Coupland M. R.: The Red Cross Wound Classification, lnternational Committee of REd Cross, Geneve,1990.

4. Grubor P.: External fixation in war, Glas, Banja Luka,1997.

5. Marenović T. i sar.: Savremena shvatanja o nadoknadi cirkulišućeg volumena u povredjenih u ratnim uslovima, Anestezija Reanimacija Transfuzija, 16, Beograd 1995.

6. Mitković M.: Značaj rane primene spoljne fiksacije u lečenju preloma ekstremiteta, Doktorskci disertacija, Medicinski fakultet u Nišu,1997.

7. Mitković M.: Spoljna fiksacija u traumatologiji - razvoj i primena aparata autora, Udžbenik, Prosveta, Niš,1992.

8. Mitković M.: New concepts in external fixation, Monography, Prosveta, Niš,1993.

9. Radović M. i sar.: Vojnosanitetski pregled 1985, 41 (3):167-172.