Stručni rad ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(2), 100-109

VAKCINACIJA PROTIV MORBUS HIV,DA ILI NE

Branislav Tiodorović, Branislav Petrović

UVOD

Odmah po prepoznavanju bolesti HIV kao novog kliničkog entiteta i otkrića uzročnika , izučena je epidemiologija i prevencija ove globalno prisutne svestske bolesti. Očigledno, ulazimo u XXI vek sa retrovirusnim infekcijama, posebno infekcijama virusom humane imunodeficijencije koji i pored izuzetnog napretka imunologije, virusologije, i molekularne biologije ostaje jedan od najvećih zdravstvenih problema savremenog čovečanstva.

Uprkos svim postignutim rezultatima, svim uloženim naporima naučnika širom sveta, ovo oboljenje preti daljem širenjem i pogubnim posledicama.

Svetska zdravstven organizacija (WHO-OMS) polaže velike nade u vakcinu koja će pod njenim pokroviteljstvom sledećih nekoliko godina biti testirana i koja bi zastrašenom čovečanstvu mogla da obezbedi zaštitu od ove opake bolesti (8,14).

I Lik Montanje i Robert Galo, naučnici koji su otkrili uzročnika virus HIV, bave se već duže vreme pronalaženjem oblika vakcina koje bi bile najpogodnije za zaštitu od infekcije ili napredovanja bolesti. I pored mnogih pokušaja u raznim svetskim laboratorijama koji su se završili razočerenjem ili u ćorsokaku, ocenjuje se da su svi dalji pokušaji izgledni (1,9,18).

Vakcina je magična reč pošto evocira pobedu nad opasnim zaraznim bolestima (9). Iako je Edvard Djener još 1796 sproveo prvu vakcinaciju (protiv velikih boginja), u stvari je Paster, krajem XIX veka postavio vakcinaciju na naučnu osnovu zahvaljujući svojim vakcinama protiv bolesti životinja (antraks i pileća kolera) a posebno protiv besnila kod čoveka. On je i smislio reč "vakcina" u znak sećanja na Djenera. Od tada počinje stogodišnji period izučavanja prevencije zaraznih bolesti koji rezultira velikim uspesima zahvaljujući pre svega efikasnim i jeftinim vakcinama.

Ako u naše telo udje neki patogeni agens onda on biva prepoznat kao strano telo od makrofaga, ćelija "žderača" koji se nalaze u krvi i limfi. Oni potpuno okruže strano telo i progutaju ga. Delovi unutrašnje i spoljašnje strukture virusa ili bakterije obrazuju se na površini makrofaga gde će biti pročitani od T4 tzv. "pomoćnih" ćelija. Kada se to dogodi T4 ćelije počinju sa produkcijom i izlučivanjem mono i limfokina i počinju da daju specijalne hemijske signale prema T8 tzv. "kiler" ćelijama i B limfocitima. Na bazi ovih hemijskih signala makrofagi i T8 ćelije se razmnožavaju i u mogućnosti su da inficirane ćelije indentifikuju i razore. I B limfociti počinju da se razmnožavaju i u velikoj količini da proizvode anti tela koji se vezuju za antigene i neutrališu ih.

Imuni odgovor sastoji se u tome da antigen bude prezentiran na površini inficirane ćelije da bi se izvršila njegova neutralizacija. Antitela koja stvaraju B limfociti takodje su u stanju da identifikuju slobodne antigene u krvi i limfi i da ih neutrališu. T4 proizvode i "ćelije koje pamte" i one reaguju promtno ako dodje do ponovne infekcije sa istim uzročnikom. Ove ćelije ostaju po pravilu u organizmu celog života i reaguju brzo kod sledeće infekcije sa istim uzročnikom bolesti. Ove činjenice se koriste i kod spravljenja vakcine. Oslabljene forme virusa ili samo pojedini njegovi delovi daju se organizmu koji se vakciniše u obliku vakcine koja stvara "ćelije koje pamte" i na taj način organizam je zaštićen od infekcije (4, 5, 10, 12).

Kakva bi bila vakcina protiv SIDE? Da li treba reći "vakcina" ili "vakcine"? Sa preteranim optimizmom govorila je Margaret Hekler, državni sekretar za zdravlje SAD, 1984.godine, objavljujući ponovno otkriće HIV-a od strane Roberta Galoa, da je još dve godine potrebno da bi se pojavila efikasna vakcina (9). Danas, na samom kraju XX veka još uvek nemamo pouzdanu vakcinu pritiv HIV infekcije.

CILJ RADA

Cilj rada je da analizira i da presek kroz dostupne objavljene informacije o dostignutom nivou rada na izradi vakcina protiv SIDE u svetu. Namera je da se mogućom epidemiološkom prognozom u smislu konačnih dometa otvore perspektive optimističkog pogleda na problem prevencije zaražavanja kao i moguće postinfektivne zaštite ugroženih osoba.

MATERIJAL I METOD RADA

Na osnovu dostupnih podataka (ima i onih koju su još uvek pod oznakom "poverljivo" ili "strogo poverljivo" ), iz 26 svetskih centara u kojima se radi na vakcini protiv HIV-a, korišćenjem deskriptivnog i analitičkog epidemiološkog metoda rada, sagledana je situacija u pogledu moguće upotrebe vakcine protiv SIDE.

Kritičkim sagledavanjem specifičnih problema imunizacije protiv AIDS-a odnosno SIDE , uspeha i neuspeha prekliničkih i kliničkih faza ispitivanja vakcina te medjunarodnih pravila sigurnosti i etike, predpostavljeni su dometi uloženih napora i moguća epidemiološka prognoza HIV infekcije.

Podaci potiču iz naučnih i stručnih članaka revijalnih naučnih izdanja radova, kongresnih i simpozijalnih zbornika radova i najnovijih web site arhiva na Internetu.

REZULTATI RADA

Izrada HIV vakcina je znatno teža u poredjenju sa ostalim virusnim vakcinama. Kod infekcije HIV-om pre sveg treba da se aktiviraju makrofagi i T4 ćelije koji su inače napadnuti od virusa. Makrofagi, i ako oslabljeni, imaju šansu da prežive i da se kod inficirane osobe aktiviraju, dok T4 ćelije vrlo verovatno ovu infekciju ne mogu da prežive i ne mogu dati signal za proliferaciju T8 ćelija i B limfocita. To znači da vakcina mora da spreči u svakom slučaju infekciju T4 ćelija, a bilo bi dobro i makrofaga, da bi se izazvao dovoljno jak imuno odgovor (10, 12).

Anti tela koja stvaraju B limfociti vežu se za antigene HIV-a i neutraliziraju ih. S obzirom da postoji sličnost glikoproteina gp-120 virusne membrane sa površinskim proteinom CD4 ćelija, postoji opasnost da anti tela napadaju i razaraju neinficirane ćelije odnosno da dodje do tzv. Autoimune reakcije. Proizvedena vakcinacijom ova reakcija može da dovede do povećane infekcije sa HIV-om umesto da je spreči (1, 15).

Retrovirusi, kojima pripada HIV, unose svoje gene u hromozom ćelija (DNA) koje zaražavaju što se postiže pomoću reverzibilne transkriptaze koja prethodno virusnu RNA transformiše u DNA. Ovi geni se mogu eksprimirati , odnosno mogu biti aktivni ili ne. Sve dok virusna genetska materija nije aktivna to jest ne replicira se, ne mogu se ni produkovati površinski antigeni. Napadnuta ćelija ostaje naizgled normalna i ne- prepoznatljiva od strane imunološkog sistema što može potrajati i duže vreme. Virus ne može izazvati SIDU toliko dugo dok ne počne da se razmnožava ali može doći do integracije virusne RNA u DNA ćelije što može da promeni njihov deobni mehanizam i izazove nekontrolisani rast odnosno da dovede do malignog oboljenja.

HIV pokazuje tendenciju vrlo brze mutacije što ima za rezultat izmenjene strukture površinskog proteina gp-120 koji je važan za spravljanje vakcine pošto se on pojavljuje na površini inficirane ćelije i kao na membrani virusa.Na tom proteinu omotača nalazi se pet promenljivih regiona u kojima sekvenca aminokiselina varira od jednog do drugog pacijenta a može i kod jednog istog pacijenta. Tom mutacijom virus ne biva prepoznat od makrofaga i T8 ćelija niti uništen. Jedan od tih regiona V3 (tako nazvan jer odgovara trećem varijabilnom regionu) neophodan je za ulazak virusa u ćeliju. Istovremeno taj region indukuje snažan imuni odgovor uključujući i sintezu anti tela koja ga neutrališu. Zato je ovaj region korišćen kao jedan od mnogih kandidata za vakcinu. Neutralizacijom tog mesta postiglo bi se zaustavljanje ulaska virusa u ćeliju. Ali da bi se izbegla antitela koja ga neutrališu dovoljno je da se kod virusa izmeni samo jedna aminokiselina što se često i dešava. Dobra vakcina dakle mora dati imunu reakciju za veliki broj različitih gp-120 molekula a da ne izazove autoimuni odgovor. Tim pre, što je izolovano preko 1000 različitih sojeva virusa HIV koji su grupisani u deset genetskih subtipova čiji je raspored u zahvaćenom stanovništvu sveta već karakterističan. U epidemiji u SAD i Evropi dominira subtip B, epidemični tipovi u Subsaharskoj Africi su A i D, u Jugoistočnoj Aziji E i C i td. (grafikon 1.) (9, 10, 18).

Region proteina na površini virusa koji se vezuje za CD4 ne varira te bi on mogao biti dobar kandidat za indukciju antitela koja ga neutrališu ali je on dosta sakriven u naboru površinskog molekula te skoro da nije vidljiv za imuni sistem.

Vrata receptora za virus je CD protein na koji se veže gp-120 a posle toga se virus ankeriše na ćeliju pomoću drugog glikoproteina gp-41 posle čega ne postoji više nikakva nada da ćelija ostane neinficirana. I ovaj protein bi mogao biti dobar kandidat za indukciju antitela koja ga neutrališu (13, 14). Prateći tok infekcija posle vezivanja i ankerisanja sledi spajanje virusa sa ćelijom i uvodjenje genoma virusa u ćeliju da bi se virusna RNA integrisala u ćelijsku DNA. Svaka od ovih faza (vezivanje, ankerisanje i spajanje) ima za cilj da imuni sistem onemogući u sprečavanju infekcije. Vakcina bi mogla da utiče na jednu od ovih tri faza izazivajući imunu reakciju i prekid kontinuiteta faza. Dakle, vakcina protiv SIDE mora dati jak imuni odgovor i na humaralnom i na celularnom nivou da bi bila uspešna (3, 10, 15).

HIV može da inficira ćelije CNS koji inače može da da odgovor u veoma ograničenom obimu što znači da virus mora biti uništen pre nego što inficira CNS jer u protivnom on ne može da se odbrani i dolazi do teških oštećenja CNS (5, 10).

Vakcina treba da štiti i protiv prenosa seksualnim putem koji je u stvari najvažniji način prenošenja. Bolest se prenosi ne samo virusom već i zaraženim ćelijama. Malo je poznato kakav je lokalni urogenitalni imunitet uopšte pa ni kod drugih vakcina za koja postoje duža iskustva (9).

Osnovni problem je dakle što virus zaražava ćelije imunološkog sistema i to one koje treba da daju imuni odgovor na vakcinu.

Posebno je to što nema dobrog životinjskog modela kako bolesti tako i vakcine. [impanza je osetljiv na HIV, postaje seropozitivan ali ne oboljeva, prema tome uz pomoć testova za vakcinu mogao bi se dobiti samo odgovor da li vakcina sprečava zarazu ali ne i da li sprečava bolest. Rezus makao majmun je neosetljiv na HIV ali zato SIV, blizak virusu HIV 2, prouzrokuje kod njega oboljenje slično SIDI kao i kod čoveka. Probe vakcina mogu dati informacije koje se tiču prevencije infekcije i usporavanja evolucije bolesti ali je teško ove rezultate ekstrapolisati na čoveka (9). Cena šimpanza se kreće i do 120.000 USD tako da je od 1.600 šimpanzi, sa koliko raspolažu SAD, za opite sa HIV i vakcinom rezervisano 300 primeraka (11).

Zbog svega prethodnog danas u svetskim centrima za izučavanje vakcina zastupljeno je nekoliko različitih koncepata ili pristupa kod animalnih modela sa ciljem da se izuči specifični imuni odgovor na HIV. Svi ovi modeli se mogu svrstati u grupe neinfektivnih rekombinantnih proteina ili sintetičkih peptida do živih bakterijskih ili virusnih vektora za inaktivisani ili živi atenuisani HIV virus (tabela 1.) (18).

Vakcine, preprati subjunit izazivaju generisanje antitela i sprečavaju ili leče infekciju na taj način što antitela prepoznaju epitope (ista mesta) koja su obično ograničena na jedan ili nekoliko proteina ili ugljenih hidrata na površini mikroorganizma. Izolacija ili siteza takvih komponenti čini osnovu virusnih vakcina (subjunit) kao što je to slučaj sa vakcinama protiv influence ili hepatitisa B. Kod ove poslednje imunogenost je znatno pojačana vezivanjem hapteničnog molekula za proteinski nosač što obezbedjuje učešće T helper ćelija u produkcija različitih klasa imunoglobulina, posebno IgG. Ovaj način ima najveću perspektivu u slučajevima kada imunogenost opšteg antigena nije dovoljna da proizovede ekvivalentan nivo antitela za eliminisanje patogena. Ovaj novi način oblikovanja vakcina, "sistem prezetovanja antigena", npr. čestice nalik na one koje su poreklom iz kvasca, čestice jezgra HBV ili peptid vezan za lipid, po saopštenjima ima značajnu uspešnost u indukciji reakcije T ćelija na strani antigena.

Dakle, proizvodnja subjunit vakcina zasniva se na genetskom inžinjeringu što omogućava da se velika količina jednog ili više proteina virusa proizvodi uz pomoć bakterija (salmonela, e.coli), kvasca ili životinjskih ćelija mladunčadi a dobijeni proteini se zatim prečišćavaju. Zajedno sa adjuvantnom inokoliraju se, posle izvesnog vremena, dovode do indukcije antitela i ćelijskog imuniteta. Uglavnom se koristi protein omotača HIV-a (pg-120) . Ovaj protein se korektno sintetiše samo u ćelijama viših organizama tako da se dobija protein sa strukturom najbližoj prirodnoj. Postoje postupci gde se koriste i unutrašnji proteini kao gp-17 koji se ponekad može naći na površini inficirane ćelije ili se umesto celog proteina koristi samo jedan fragment kao npr. "omča V3" (6, 8, 9, 10, 13, 15).

Do sada se najviše odmaklo u istraživanju nuklearnog glikoproteina timusa koji je aktivni vakcinacijski produkt i izolovan je iz ćelija timusa teleta "bafer ekstrakciom" buffer extraction -ekstrakcije odbijanjem) i kidanjem enzima. Nuklearni protein timusa (TNP) se vezuje za protein gp-41 omotača HIV-a upravo za onaj gliko protein za koji se pretpostavlja da je odgovoran za "ankerisanje" virusa za inficiranu ćeliju. Prema prvim podacima vakcina napravljena na ovom principu ima najviše uspeha i registrovana je u SAD i Meksiku. (4, 10, 12, 15).

Upotreba sintetičkih peptida antigena takodje spada u oblast genetske tehnologije. Molekularnom tehnologijom proizvodi se velika količina antigena koji sadrže neutrališuće T ćelije epitope. Tako dobijeni peptidi su slobodni od genetskog materijala virusa, nema rizika od HIV infekcije, niti rizika za nastanak maligniteta ali se još uvek ispituju u laboratorijama radi dobijanja sigurnog neutralizacionog efekta ( 10, 15).

Drugi princip genetskog inžinjeringa primenjen je kod "anti-idiotyp" vakcine gde se teži da se stvori veliki broj "konkurenata" koji liče na CD 4 receptore i da se u konkurenciji sa HIV-om veliki broj HIV-a veže se za ovaj "anti-idiotyp" te oni ne mogu da prouzrokuju štetu imuno sistemu. Manji deo HIV-a se ipak veže za T4 ćelije ili makrofage ali se oni, tako se očekuje, mogu držati pod kontrolom. Jedan takav ekperiment na miševima dao je antitela koja su vezivala tri genetski različita soja HIV-1 i jedan soj HIV-2. Pretpostavlja se, da se ovom vakcinom mogu vakcinisati pacijenti koji su skoro oboleli jer je uočen brz oporavak T4 ćelije ali postoji opasnost da se izazove imunosupresija i imunopatološki sindrom (5, 10).

Žive vektorske vakcine podrazumevaju korišćenje živih bakterija ili virusa koji su neškodljivi za ljude i služe za transport gena koje produkuje HIV protein. Da bi se jedan biološki agens iskoristio kao vektor unosi se jedan od gena HIV virusa kao npr. gen koji kodira omotač, u drugi virus-vaccinia virus, canary pox, adenovirus, atenuirani poliovirus, ili u bakteriju-bacil BCG, salmonelu, šigelu i e.coli. Nakon inukolacije takvih virusa ili bakterija sintetiše se protein HIV-a u isto vreme kada i protein vektora. Ova metoda ima prednost jer povećava otpornost organizma zbog toga što dolazi do indukcije humuralnog i ćelijskog imuniteta.

Najviše rezultata, barem do sada, ovom metodologijom dala je varijanta sa virusom canary pox (u Francuskoj i SAD). Taj virus je inače blizak virusu vacinie. U prirodnim uslovima on se razmnožava kod ptica gde prouzrokuje boginje ali ne i kod čoveka jer dolazi do prekida replikacije virusa. Medjutim, ovaj virus kao vektor gena HIV-a, indukuje dosta dobar imunitet, posebno ćelijski, na proteine HIV-a (na površinski protein i omču V3). Antitela koja su nadjena kod svih dobrovoljaca bila su heterogena. Nadjena su takodje i neutralizirajuća antitela čak i sa visokim titrom a posebno je bio indukovan ćelijski imunitet. U toku su, još uvek, druga i treća faza kliničkih ispitivanja (1, 6, 8, 9, 15, 18). Klasičan put koji je doprineo dobijanju uspešnih vakcina protiv drugih zaraznih bolesti bila je upotreba ubijenih agenasa. Virus se inaktivira hemijskim agensom (formalinom, propiolaktom ili fotohemijski, odnosno radijacijom, visokom temperaturom ili na neki drugi način) što ga učini neinfektivnim. Medjutim, za sada, dobijeni su slabi imuni odgovori (4, 6, 9).

Vakcine sa živim virusima postižu najjaču imunu zaštitu. Razumljivo je da se to ne može postići sa HIV-om ali se istražuje da se postigne dovoljno oslabljena forma virusa čija je patogenost tako slaba da imuni sistem može uspešno da se bori i da ne izazove oboljenje. Velika opasnost kod ove metode je što bi osobe sa slabim imunim odgovorom, i pored toga što je virus oslabljen, dobijale bolest kao što je slučaj sa intravenskim narkomanima ili u delovima siromašnog sveta (gde je ovo oboljenje inače veoma rašireno- Subsaharska Afrika) gde je ishrana veoma slaba. Postoji opasnost i da virus ugradi svoju RNA u DNA ćelije koja je inficirana i da posle izvesnog vremena latencije proizvode karcinom ili neka druga oboljenja. I zbog akcidenata koji su se u toku ispitivanja dešavali, ovaj postupak je napušten. Ono što se još uvek razmatra je jedna nepatogena varijanta virusa koja se može dobiti ako se odstrani deo virusnog genoma-transaktivator genoma. Tako jedan nepatogeni virus može da izazove imuni odgovor a da ne izazove bolest. Ova metoda je još uvek u teoretskim razmatranjima jer nedostaje sigurna tehnologija kojom bi se to postiglo (5, 9, 10).

Mnogo je truda uloženo da bi se postigla otpornost sluzokože polnih organa pri čemu je važan način na koje će se proteini virusa prikazati imunom sistemu. Tako npr. , proteini se mogu ugraditi u čestice (loptice) koje se uzimaju oralno (moraju biti rezistentne na enzime varenja u želucu) i treba da oslobadjaju proteine iz vakcina tek u crevima. Tu bi došli u kontakt sa brojim limfocitima crevne sluzokože (Pajerovim pločama) i indukovali specifična antitela sluzokože koja bi mogla da zaštite sluzokožu drugih organa a posebno polnih. Takodje se mogu koristiti lipozomi jer su prepoznatljivi za ćelije imunog sistema sluzokože (9).

Vakcina onemogućava razvoj infekcije protiv odredjene bolesti i ne treba je mešati sa vakcinoterapijom koja ima za cilj stimulaciju imunološkog "pamćenja" kod osoba koje su već zaražene. Tako je Jonas Salk, jedan od pronalazača polio vakcine već duže vremena angažovan u ispitivanju na seropozitivnim osobama koje nisu obolele, sa primenom preparata vakcine koji ima za cilj sprečavanje ili usporavanje evolucije SIDE. Preparat vakcine sadrži centralni deo virusa bez omotača. Aktivnost RNK je uništena fotohemijskim metodama ili radijacijom. Preparat bi trebalo da indikuje ili povećava ćelijski imunitet za koji se misli da ima zaštitnu ulogu u toku tihe faze nakon infekcije. Tokom ove faze uočava se veliki broj "ćelija ubica" specifičnih za unutrašnje proteine (gag) virusa te su sposobne da ubiju sve zaražene ćelije koje na površini imaju gag protein. Sa pojavom kliničkih znakova SIDE opada broj i skoro isčezavaju "ćelije" ubice. Cilj je povećati njihov broj i efikasnost. Uočeno je do sada da se u drugoj godini lečenja evolucija SIDE usporava. Potrebna su još mnoga istraživanja a ova metoda ima i dosta protivnika sobzirom na neosporan značaj površinskih proteina virusa čija se uloga kod ove metode nedovoljno uvažava (6, 9, 15).

Velike ekipe naučnika iz SAD i Evrope bore se sa problemima vakcine protiv SIDE koristeći jedan a ponekad i više različitih pristupa za dobijanje vakcine. Ulog i materijalna sredstva su toliko veliki da niko ne želi da propusti potencijalnu šansu za otkriće buduće vakcine protiv SIDE. Veliki broj farmaceutskih firmi iz ove oblasti ulaže ogromna sredstva da do cilja dodje.

Svetska zdravstvena organizacija je u oktobru 1994.god. u svoj Globalni Program za AIDS uključila i napore za pronalaženje zaštitne vakcine propisujući uslove, kriterijume i odredjujući pre svega poštovanje etičkih normi. Svi naučnici i firme koje se time bave moraju se povinovati ovim normama ako žele da njihova eventualna vakcina bude zvanično registrovana uz podršku SZO (2, 6, 18).

Faze ispitivanja na ljudima date su na tabeli 2. (izvor-13):

Intermedijalna ispitivanja (po veličini), imaju zadatak da daju indikacije da li je ili ne preparat efikasan. Ova ispitivanja uključuju manji broj dobrovoljaca nego u fazi 3 i mogu se proširiti na ispitivanja njene kompletne efikasnosti ako dotadašnja testiranja daju ohrabrujuće rezultate (13).

Na tabeli 3. (izvor-13) dat je pregled osnovnih podataka iz 26 svetskih centara u kojima se ispituje vakcina protiv SIDE (navedene su proizvodjačke firme, osnovni sadržaj ili produkt vakcine, koncept za koji se opredelio tim naučnika, sadržajni HIV subtip i trenutni status-faza ispitivanja).

Testiranje vakcine po pravilu treba obaviti u populacijama koje imaju visoku zaraženost sa najmanjom učestalošću 3-5%, što je opredelilo SZO prema 4 zemlje za izvodjenje proba u trećoj fazi: Tajland, Uganda, Ruanda i Brazil. Dakle, na onim kontinentima na kojima je zaraza uzela toliko velike razmere te se efikasnost vakcine može pokazati u ograničenoj populaciji. Mora se učiniti sve da bi se izbegla kontaminacija pogotovo zbog toga što će samo jedno od dva lica dobiti vakcinu, ukoliko se obavlja dvostruka slepa proba. Potrebno je da se zna tačno stanje epidemije u zemlji, zatim da se utvrde sve varijante virusa koji haraju, što bi omogućilo da sve budu neutralisane odgovarajućom probnom vakcinom. Jedan od problema je svestan pristanak osobe koja je prihvatila da učestvuje u testiranju vakcine, da prihvati i shvati prirodu istraživanja i eventualne rizike (2, 6).

U toku 1992.godine u Parizu su počela istraživanja sa vakcinom gde je vektor canary pox. Istraživanja još uvek traju i sada su u trećoj fazi. Uglavnom su obavljena na dobrovoljcima u Francuskoj ali i u Njujorku. Istraživanjima rukovodi Lik Montanje (9, 13).

U maju 1997.godine Nacionalni Institut za zdravlje SAD (NIH) počeo je da prati drugu i treću fazu ispitivanja na teritoriji SAD sa preko 400 dobrovoljaca. Prvi rezultati su ohrabrujući (6, 18).

U toku 1997.god. kao i tokom 1999.godine istraživanja na dobrovoljcima sprovode se u San Francisku a ukupno u Severnoj Americi treba da bude obuhvaćeno 30-40 gradova sa preko 5.000 dobrovoljaca. Rok za završetak istraživanja je juni 2001.godine kada će rezultati biti saopšteni (1, 14).

Tokom 1998.godine naučnici sa Oksford-a ispitivali su svoju vakcinu u Keniji i to kroz sve tri faze. Dobijene su pozitivne naznake (7).

Istraživanja sa svojom vekcinom u kojoj je vektor salmonela sprovodi u drugoj i trećoj fazi i Robert Galo na Merilend Univerzitetu odnosno na Institutu za humanu virusologiju. Pilot studija na 70 osoba dala je već neke početne ohrabrujuće rezultate a istraživanje se nastavlja (6,8).

Do sada najobimnije istraživanje započelo je februara 1999.godine u Tajlandu uz angažovanje Vax Gen kompanije i velikog tima naučnika iz CDC iz Atlante a uz pristanak i organizaciju dobrovoljaca i stanovništva od strane Ministarstva zdravlja Tajlanda i Gradske uprave Bankoga. Izvodi se treća faza sa vakcinom koja sadrži HIV subtipove B (MN) i E (A 244). Radi se o vakcini dobijenoj genetskim inžinjeringom. Planirano je da istraživanje na neograničenom broju dobrovoljaca traje tri godine posle čega će se znati bliži rezultati (1).

Viral Genetics iz Pasadene (SAD), već je registrovao svoju vakcinu-Nuklearni Glikoprotein Timusa (Thymus Nuclear Glycoprotein-Vaccine) i to u SAD (17.11.1997.god) i u Meksiku (24.01.1999.god.). Vakcina spada u grupu subjunit vakcina (1).

U svakom slučaju, za svako ispitivanje vakcine važi da se pre davanja mora utvrditi serološki status a onima koji su inficirani, tri dana pre davanja, mora se obustaviti svaka antivirusna hemioterapija kao što je neophodno i izvršiti testove radi kvantifikovanja leukocita, limfocita, CD4 i CD8 podgrupa, trombocita, p24 serumskog antigena i HIV-1 RNK viralnog prisustva pomoću PCR. U to vreme ne može biti korišćenja drugih vakcina ili drugih preparata koji sadrže proteine i imunosupresive. S obzirom na mogućnost javaljanja postvakcinalnih reakcija, dobrovoljci moraju biti sa tim upoznati. Za neke vakcine se zna da mogu dati simptome nalik na grip (groznica nižeg gradusa, slabost odnosno iscrpljenost i atralgije).

DISKUSIJA

Ako se neko inficira HIV-om, ne znači da će neizostavno da oboli kao što je to slučaj kod ostalih virusnih oboljenja. Imuni sistem čoveka-domaćina, često može da spreči bolest mnogo godina, dakle, sve dok je u "kondiciji". Da bi se ova imunološka reakcija poduprla mora se znati koja vakcina odnosno vakcinalna strategija stimuliše najbolji odgovor. Zato i ispitivanja u trećoj fazi moraju dugo trajati.

Francuski naučnik Danijel Zaguri koji je vakcinu radio tako što je delove HIV virusa vezao za izazivača kravljih boginja, vakcinisao se i sam. Takodje vakcinisiao je i jedan broj pacijenata od kojih su mu tri umrla jer se ova vakcina nije smela primeniti kod akutnih infekcija i pacijenata sa oslabljenim imunitetom. Kod njih je virus vakcinije prouzrokovao encefalit. Dogodilo se to u ranoj eksperimentalnoj fazi i takvi postupci su kasnije zabranjeni a SZO je propisala, kao što je prethodno navedeno, pravila i kriterijume za testiranje na ljudima (8).

Vakcina se obavezno mora isprobati na dovoljno velikom uzroku koji mora biti reprezentativan a dobrovoljci se moraju pažljivo odabrati prema medicinskim i psihohološkim kriterijumima. Problem sa dobrovoljcima već je poznat kod sličnih testiranja drugih vakcina s tom razlikom da u slučaju SIDE ne mogu sa sigurnošću imati koristi jer ih ona možda neće zaštiti od eventualne zaraze već čak učiniti da postanu seropozitivni na veštački način. To znači da moraju živeti tako da se ne izlažu virusu. U nekim eksperimentima u SAD dobrovoljci upravo nisu poštovali ova pravila pa su se u periodu ispitivanja vakcine zarazili ali ne zbog same vakcine već zbog prenosa infekcije seksualnim putem (14).

Posebnu opasnost predstavlja korišćenje živog retrovirusa, koji iako oslabljen, ubrizgan čoveku može da dovede do ne predvidivih posledica odnosno do eventualne rekombinacije sa drugim virusima i povrati virulenciju, ili pak mogao bi da ubaci gene retrovirusa medju gene čoveka i tako prouzrokuje kancer (8).

Italijanski naučnici Alberto Bereta i Antonija Sikardi pokazali su da osobe koje su bile izložene virusu HIV i ostalo seronegativne imaju antitela koja neutrališu mesto na omotaču virusa-homologno antigenima HLA iz klase I. Recipročno, antitela protiv tog mesta HLA neutrališu i infektivnost virusa in vitro. Sve ovo sugeriše da antitela protiv ne promenljivih mesta virusa mogu dovesti do rešenja (8).

Ispitivanja seksualnih partnera sero pozitivnih osoba koji su ostali seronegativni, uprkos redovnih seksualnih odnosa bez prezervativa, pokazala su da su te osobe posedovale poseban ćelijski imunitet koji prepoznaje veliki broj delova omotača virusa. Iz ovih ispitivanja Džina [erera i Mago Kleriči, može se pretpostaviti da takav ćelijski imunitet štiti od malih doza virusa koji se prenose seksualnim putem (1, 8, 15). Kakvog će to odraza imati na dalja istraživanja može se samo pretpostaviti.

Asocijacija AIDS Vaccine Research Committee (AVRC) na čelu sa nobelovcem Dejvidom Baltimorom, koja je formirana 1997.godine u koordinaciji sa Nacionalnim Institutom za zdravlje SAD, utvrdila je tehničke medicinske detalje i metodologiju kritičkog sagledavanja rezultata testiranja vakcine (13).

Specijalizovana agencija SZO za borbu protiv SIDE-UNAIDS u koordinaciji sa različitim naučnim udruženjima, vladinim i nevladinim udruženjima, nadzire ovaj vrlo važan i odgovoran posao. Izvršni direktor ove organizacije Peter Piot i direktor Programa Vakcinacija Hoze Esparza tvrde da se na vakcini i njenom testiranju radi u preko 30 zemalja (2,6).

AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAK) osnovan 1995.god. okuplja firme i naučnike koji se bave ovim problemom i publikuje njihove periodične rezultate. Slična asocijacija je i International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) koju je Rokfelerova fondacija osnovala 1996.godine u Njujorku (13).

U okviru svih proba moraju se poštovati medjunarodna pravila sigurnosti i etike. SZO i druge organizacije utvrdile su "Medjunarodna pravila etike za biomedicinska istraživanja na čoveku" još 1993.godine. Ona se zasnivaju na više osnovnih principa: "korist", što znači da treba optimalno raditi u korist učesnika i minimizirati negativne efekte; "poštovanje ličnosti" i njene odluke nakon slobodne i jasne informacije, a osobe koje su ranjive i zavisne treba da se zaštite od zloupotreba; "pravo ili podeljeno pravo", što podrazumeva da se profit i teret medicinskih istraživanja pravično dele. Da bi se olakšala primena ovih principa SZO je zatražila od vlada u zemljama u kojima će se vršiti ispitivanja da one same osnuju svoje nezavisne etičke odbore koji treba da nadgledaju organizaciju i razvoj proba za vakcine.

Za 1999.godinu samo Inicijativa za medjunarodnu AIDS vakcinu uložila je u istraživanja preko 9 miliona dolara (7). Može se samo pretpostaviti koliko se ogromnih sredstava angažuje u ovu svrhu u celom svetu.

Mnogi traže dobrovoljce obećavajući značajne povoljnosti. To se može naći i na Internetu kao poziv. Univerzitetski medicinski centar iz Ročestera (SAD), traži dobrovoljce od 18-60 godina, prethodno seronegativne, za ispitivanje jedne od vakcine koje se nalaze u trećoj fazi istraživanja (17).

Buduća vakcina bi morala da se prodaje po pristupačnim cenama za zemlje u razvoju, ali da istovremeno omogući da farmaceutske firme povrate deo ogromnih sredstava uloženim u istraživanja i razvoj vakcine.

Uspostavljanje programa vakcinacije protiv SIDE ne bi trebalo da umanji napore uložene u zdravstveno vaspitanje i prevenciju koji su svakako, čak i kada bi postojala kratkoročna ili srednjoročna vakcina, osnovna baza za dalju borbu protiv Morbus HIV.

Z A K LJ U Č A K

Analizom dostupnih podataka i objavljenih informacija o dostignutom nivou istraživanja i razvoju vakcine protiv SIDE u 26 svetskih centara za proizvodnju vakcine i testiranja koja se obavljaju ili će se obavljati u preko 30 zemalja sveta, može se zaključiti da se ovaj težak, odgovoran i posao pun nade u uspeh, kontinuirano odvija u poslednjih 15 godina.

SZO i druge kooperativne asocijacije koje se bave ovim problemom, sa uvodjenjem oštrih kriterijuma i etičkih normi u tok istraživanja, razvoj i testiranje vakcine, omogućili su kritički naučni odnos prema rezultatima.

Postoji već i zvanično registrovana vakcina na čije efekte još uvek treba sačekati a istraživanja drugih vakcina koja su u toku, daju nadu da će rezultirati sa optimističkim sagledavanjem epidemiološke prognoze ove bolesti.

Naučnici se slažu u jednom: moguće je napraviti vakcinu pritiv SIDE. Da li će to biti već narednih godina ili do 2007.godine…

Uspostavljanje programa vakcinacije ne bi trebalo da smanji napore uložene u zdravstveno vaspitanje i prevenciju, čak i pored mogućeg pronalaska kratkoročnih ili srednjoročnih vakcina protiv SIDE jer je obračun sa ovom bolešću očekivani zadatak medicine i u XXI veku.

L I T E R A T U R A

1. CDC HIV Vaccine Related Activities, Questions and Auswers on the Thailand Phase III, Vaccine Study and CDC' s Collaboration, CDC, Atlanta, USA, 1999.

2. Esparza J, Piot P,: HIV Vaccine Development: UNAIDS Perspectives, Presented at the meeting "HIV Vaccines for Sout-East and South Asia: The Chalenges and Opportunities, Bangkok, Thailand, January 17-19, 1996.

3. Gellin Bruce et all: Th Jordan Report '98: Accelarated Development of Vaccines, Division of Microbiology and Infections Diseases, National Institute of Alergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, P.1. 1998.

4. Gupta R.K. et all., Vaccine 11, 293, 1993.

5. Hilleman, M.R. Vaccine Res. 1,1, 1992.

6. HIV/AIDS Vaccine Research, NIH Fact Sheet, office of the Director National Institutes of Health, May, 15, 1998.

7. John James, Major Vaccine Project: Largest AIDS Research Grants Ever to Two "Most Promising" Approaches, AIDS Treatment News, 1998.

8. Lark Lands, Therapentic Vaccine in the Works, Health Hope HIV, 1999.

9. Luc Montagner: Des virus et des hommes, Editions Odile Jacob, Paris, 1994.

10. K.Schlaafer, Die gelben Hefte, XXX Berlin, 1990.

11. Michael Langan and Chris Collins, Pasing the Road to an HIV Vaccine: Employing Tools of Public Policy to Overcome Scientific, Economie, Social and Ethical Obstacles, Center for AIDS Prevention Studies, AIDS Resarch Institute, University of California, San Francisco, Monograph Series, 1998.

12. Molecular Immunology, 2 nd ed, Oxford University Press, 1996.

13. Scientific Blueprint for AIDS Vaccine Development, Candidate Preventive HIV Vaccine, International AIDS Vaccine Initiative, 1998.

14. Snow William, AIDS Vaccine Advocacy Coalition, Letter to the Editor, The Lancet, October, 30, 1998.

15. Stephenson Joan, AIDS Vaccine Moves Into Phase III Trials, JAMA, 280 (1): 7-8, 1998.

16. Vaccine Protocols, Humana Press, 1996.

17. University of Rochester Medical Center, AIDS Vaccine-Clinical Trials, http: \\www. urmc.rochester. edu /urmc/ Clintri/AIDS. HTM, 1999.

18. William L.Heyward, Kathleen M.MacQueen, Harold W. Jaffe: Obstacles and Progress Toward Development of a Preventive HIV Vaccine, Jornal of International Assciation of Physicians in AIDS Care, Atlanta, USA, 1997-1999.