Originalni rad ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(3), 141-144

KOGNITIVNE DISFUNKCIJE FRONTOTEMPORALNIH DEMENCIJA

Gordana Ocić, Aleksandra Savić, Dragan Pavlović Stana Žugić, Predrag Smiljković
Institut za Neurologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd

UVOD

Frontotemporalne demencije (FTD) pripadaju grupi primarnih kortikalnih demencija sa varijabilnim kliničkim i neuropatološkim ispoljavanjima. Ovim terminom su obuhvaćena brojna stanja u kojih se demencija dovodi u vezu sa obostranom degeneracijom frontalnog i/ili temporalnog korteksa, kao što su Pickova bolest, demencija frontalnog tipa /1/, degeneracija frontalnih režnjeva ne-Alzheimerovog tipa /2,3/, demencija bez posebnih histopatoloških osobina /4/, primarna progresivna afazija /5,6/ i semantička demencija /7,8/.

Približno 10% - 15% bolesnika sa primarnom degenerativnom demencijom pripada grupi FTD /1,2/. Pretpostavlja se da FTD čini drugu po učestalosti formu demencije u presenijumu, odnosno 50% demencija ovog doba /4/. Oko 60 % njih ima pozitivnu porodičnu anamnezu /9/, a u nekih porodica FTD je udružena sa oboljenjem motornih neurona i znacima parkinsonizma /10/.

U familijarnog oblika bolesti definisana je mutaciju gena, nosioca tau proteina na 17. hromozomu /11/. Neuropatološki postmortalni nalazi su veoma varijabilni. Kod nekih su utvrdjene tau - pozitivne intraneuronske inkluzije (Pickova tela), kod drugih postoji siromaštvo neurona sa spongiozom, ali bez posebnih inkluzija. Patohistološke promene tipične za Alzheimerovu bolest nikada nisu utvrdjene /12/.

Frontalna varijanta FTD se razdvaja od temporalne varijante, pre svega po bihevioaralnim i kognitivnim poremećajima. Za prvu grupu su karakteristične vrlo specifične izmene ponašanja, a za drugu, poremećaji jezičkih funkcija sa karakteristikama semantičke demencije.

Većina bolesnika sa frontalnom varijantom FTD nema uvid u izmene ličnosti, ponašanja i socijalnih odnosa, koje zapažaju njihovi srodnici. Bolesnici su ili apatični i povučeni ili socijalno dezinhibovani i neprikladno šaljivi. Mentalna rigidnost i nemogućnost shvatanj suptilnijih jezičkih poruka kao što je ironija su uobičajene pojave, kao i stereotipni i ritualni oblici ponašanje. Njihova sposobnost planiranje i organizacije kompleksnih vidova aktivnosti (rada, socijalnih obaveza) je oštećena u različitom stepenu. Ova pojava se dovodi u vezu sa nemogućnošću postavljanja cilja i izmene mentalnog seta kao i odsustvom fleksibilnosti. Postoji indiferentnost prema kućnim i profesionalnim obavezama, nedostatak empatije prema rodjacima i prijateljima sa postepenim socijalnim povlačenjem. Kao direktna posledica disfunkcija frontalnih režnjeva nastaje samozanemarivanje. Neki bolesnici ispoljavaju pojačan nagon za ishranom, naročit afinitet prema slatkoj hrani sa konsekutivnim povišenjem telesne težine. Druge komponente Kluver - Bucyevog sindroma, hiperseksualnost i hiperoralnost (oralno eksplorativno ponašanje) su redja pojava. Jezički poremećaji se ispoljavaju kroz blaži stepen anomije, dinamičku afaziju /7/ i repetitivnu govornu aktivnost, a u odmaklom stadijumu razvija se mutizam. Vizuospacijalne funkcije su očuvane kao i pamćenje za tekuće dogadjaje. Bolesnici mogu imati teškoće sa koncentracijom i radnom memorijom.

Od psihijatrijskih poremećaja navode se depresivnost lakšeg stepena, kompulzivno ponašanje u obliku ritualnog održavanja higijene i psihotično ponašanje slično šizofreniji /13/.

Uprkos jasnim opisima bihejvioralnih izmena, neuropsihološki profil FTD još uvek nije jasno definisan, bar ne u dovoljnoj meri da bi se izbegle diferencijalno dijagnostičke greške u odnosu na druge demencije pre svega Alzheimerovu bolest. Pachana i sar. /14/ komparacijom 15 bolesnika sa FTD i 16 bolesnika sa demencijom Alzheimerovog tipa nisu našli razlike u pažnji, jezičkim i egzekutivnim funkcijama, osim u pogledu neverbalnih memorijskih funkcija u prediktivnom smislu. Pokazano je da bolesnici sa FTD imaju niža postignuća na testovima verbalne fluentnosti, ali ovaj nalaz je proglašen nespecifičnim /15/. U svrhu jasnijeg definisanja neuropsihološkog profila FTD intenzivno se traga za novim oblicima testiranja, uključujući i kompjuterski dizajnirane testove za ispitivanje frontalnih funkcija.

MATERIJAL I METODE

Cilj ovog istraživanja je da se ispitaju postignuća bolesnika sa kliničkom slikom FTD na takozvanim testovima frontalnih funkcija, pažnje i pamćenja. Analizirana je grupa od 10 bolesnika koji su ispunili kriterijume za dijagnozu frontalne varijante FTD (Tabela 1) i kriterijume za Pickovu bolest.

Period od početka bolesti do neuropsihološkog ispitivanja iznosio je od 6 meseci do 5 godina. Kod dva bolesnika postavljena je dijagnoza Pickove bolesti na osnovu karakteristične izmene ponašanja i atrofije temporalnih režnjeva dokazanih MR i CT mozga. Osnovne karakteristike bolesnika sa FTD prikazane su na Tabeli 2. Primenjeni su sledeći neuropsiholoćki testovi: Viskonsin test sortiranja karata (Wisconsin Card Sorting Test - WCST), Thurstoneov test fluentnosti reči (Thurstone Word Fluency Test - TWFT), Test kategorijalnog imenovanja ili semantičke fluentnosti, Test trasiranja puta (Trail Making Test - TMT) A i B forma, Wechslerova skala pamćenja-revidirana forma (WMS - R), Reyov auditivno verbalni test učenja (RAVLT).

REZULTATI

Rezultati testiranja frontalnih funkcija i pamćenja prikazani su na Tabelama 3 i 4.

Grupa se karakteriše izuzetno niskim brojem postignutih kategorija na WCST, velikim brojem perseverativnih odgovora, niskom fluentnošću reči i kategorijalnom fluentnošću kao i niskim postignućem na testu trasiranja puta, naročito na formi B.

Niži koeficijent pamćenja, niska postignuća na evokaciji učenih reči sa relativno uspešnijom rekognicijom, uz prisutne perseveracije karakterišu mnestički profil naše grupe bolesnika. Medjutim, pad na testovima frontalnih funkcija je izraženiji. Testiranjem govornih funkcija utvrdjeno je prisustvo disnomije - srednja vrednost postignuća 31,1 (maksimum tačnih odgovora je 60). Jedan bolesnik sa Pickovom demencijom ispoljavao je nefluentnu disfaziju sa verbalnim perseveracijama.

U pogledu ponašanja, dva bolesnika su imala osobine hipomaničnost, dok je preostalih 8 okarakterisano kao apatično.

DISKUSIJA

U neuropsihološkom testiranju FTD redovno se koristi WCST, kao jedan od pouzdanijih testova za ispitivanje frontalnih funkcija. Ističe se nizak nivo postignuća na ovom testu, posebno kod onih bolesnika koji imaju i niži MMSE - skor /15/. Medjutim, opisani su bolesnici sa veoma izraženim bihevioralnim poremećajima karakterističnim sa FTD, a sa uspešnim ispunjavanjem svih 6 kategorija na WCST /1/. Tri bolesnika od 12 sa klinički jasnim znacima FTD imali su normalne ili približno normalne skorove na frontalnim testovima, uprkos veoma izraženim bihevioralnim poremećajima. Disocijacija izmedju izostanka kognitivnih disfunkcija i ponašanja frontalnog tipa interpretirana je u skladu sa složenom anatomofunkcionalnom organizacijom frontalnog korteksa. Orbitofrontalni korteks učestvuje više u kontroli ponašanja a dorzolateralni korteks u kontroli kognicije. Test verbalne fluentnosti se smatra osetljivim instrumentom za otkrivanje demencije uopšte, ali je od male vrednosti u duskriminaciji FTD od Alzheimerove bolesti, budući da se ove grupe medjusobno ne razlikuju u broju produkovanih reči, broju perseveracija i intruzija /16/.

Naša grupa bolesnika sa FTD, pri blagom stepenu dementnosti (MMSE 23), imala je veoma niska postignuća na WCST, na testovima fluentnosti kao i na TMT, naročito formi B. Medjutim, prisutni pad na testovima pamćenja i nominacije ukazuje na veću zastupljenost bolesnika sa odmaklijim stadijumom FTD, budući da se ove disfunkcije pridružuju u kasnijoj fazi bolesti.

U skladu sa hipotezom Rahmana i sar. /17/ izvedenom na osnovu analize kognitivnih disfunkcija kod rane frontalne varijante FTD, primenom specifičnih testova, orbitofrontalni korteks bi mogao biti glavno sedište patoloških zbivanja u samom početnom stadijumu bolesti. Iz tog razloga, u ovoj fazi oboljenja, specifični bihevioralni poremećaji su dragoceniji dijagnostički vodič u poredjenju sa standardnim neuropsihološkim testiranjem frontalnih funkcija.

ZAKLJUČAK

Nehomogena grupa od 10 bolesnika u pogledu trajanja bolesti, sa kliničkim znacima FTD, kategorisana kao blago dementna prema stepenu demencije, pokazala je niska postignuća na testovima frontalnih funkcija, pamćenja i nominacije. Ovakav neuropsihološki profil bi mogao biti karakterističan za odmakliji stadijum bolesti u kome se FTD sa još većom teškoćom diferenciraju od drugih degenerativnih demencija.

LITERATURA

1. Neary D, Snowden JS, Northen B, Goulding P. Dementia of frontal lobe type. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 353-61.

2. Brun A. Frontal lobe degeneration of non-Alzheimertype. I. Neuropathology. Arch Gerontol Geriatr 1987; 6: 193-208.

3. Brun A. Frontal lobe degeneration of non-Alzheimer type revisited. Dementia 1993;

4: 126-31. 4. Knopman DS, Mastri AR, Frey WH 2d, Sung JH, Rustan T. Dementia lacking in distinctive histologic features: a common non-Alzheimer degenerative dementia. Neurology 1990; 40: 251-6.

5. Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalised dementia. Ann Neurol 1982; 11: 592-8.

6. Hodges JR, Patterson K. Nonfluent progressive aphasia and semantic dementia: a comparative neuropsychological study. J Int Neuropsychol Soc 1996; 2: 511-24.

7. Snowden JS, Griffithis HL, Neary D. Progressive language disorder associated with frontal lobe degeneration. Neurocase 1996; 2: 429-40.

8. Hodges JR, Patterson K, Ward R, Garrard P, Bak T, Perry R, et al. The differentiation of semantic dementia and frontal lobe dementia (temporal and frontal variants od frontotemporal dementia) from early Alzheimer s disease: a comparative neuropsychological study. Neuropsychologia 1999; 13: 31-40.

9. Gustafson L. Clinical picture of frontal lobe degeneration of non-Alzheimer type. Dementia 1993; 4: 143-8.

10. Chang L, Cornford M, Miller BL, Itabashi H, Mena I. Neuronal ultrastructural abnormalities in a patient with frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis. Dementia 1995; 6: 1-8.

11. Hutton M, Lendon LC, Rizzu P, Baker M, Froelich S, Houlden H, et al. Association of missense and 5 -splice-site mutations in tau with the inherited dementia FTDP-17. Nature 1998; 393: 702-5.

12. Mann DM. Dementia of frontal type and dementias with subcortical gliosis. (Review). Brain Pathol 1998; 8: 325-38.

13. Gustafson L, Risberg J. Deceptions and delusions in Alzheimer s disease and frontal lobe dementia. In: Katona C, Levy R, editors. Delusions and halucinations of old age. London: Gaskell; 1992.

14. Pachana NA, Boone KB, Miller BL, Cummings JL, Berman N, Comparison of neuropsychological functioning in Alzheimer s disease and frontotemporal dementia. J Int Neuropsychol Soc 1996; 2: 505-10.

15. Elfgren C, Passant U, Risberg J. Neuropsychological findings in frontal lobe dementia. Dementia 1993; 4: 214-9.

16. Pasquier F, Lebert F, Grymonprez L, Petit H. Verbal fluenc in dementia of frontal lobe type and dementia of Alzheimer type. J Neurol Neurosurg Psycchiatry 1996: 168: 273-40.

17. Rahman S, Sahakin BJ, Hodges JR, Rogers RD, Robbins TW. Specific cognitive deficits in mild frontal variant frontotemporal dementia. Brain 1999; 122: 1469-93.