ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(3), 150-153
|
Originalni rad ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(3), 150-153 |
BLINK I MANDIBULARNI REFLEKS KOD MULTIPLE SKLEROZE
Stojanka Djurić, Marina Jolić, Miodrag Lazarević, Jelena Stamenović.
Klinika za neurologiju, Klinički centar, Niš
| UVOD |
Blink i mandibularni refleks su refleksi moždanog stabla koji se klinički ne mogu testirati, ali je razvoj elektroneurografije omogućio njihovo ispitivanje i time značajno doprineo ispitivanju funkcije moždanog stabla kod različitih oboljenja. Oba refleksa imaju zajednički aferentni neuron- V kranijalni nerv, ali različiti eferentni deo.
Mandibularni refleks (MR) sastoji se od aferentnih senzitivnih vlakana nervusa mandibularisa koja polaze iz mišićnih vretena massetera do Gasserovog gangliona i završavaju u mezencefaličnom jedru za koje se, prema najnovijim istraživanjima, predpostavlja da ima senzitivnu ulogu. Ovo jedro povezano je brojnim internuklearnim vezama sa motornim jedrom V nerva u ponsu odakle polaze eferentna vlakna (motorni deo) ovog refleksa i završavaju u mišićima koje inerviše nervus mandibularis. Refleks je isključivo monosinaptički. Prvi ga je izazvao Walteville 1886. mehaničkim udarcem po bradi pri čemu je dobio obostrano trzaj mišića massetera. Normalna latencija refleksa iznosi do 9 ms, a razlika u latenciji izmedju desnog i levog refleksa je 0,5 ms (1,2,3)
Blink refleks (BR) predstavlja obostranu istovremenu kontrakciju mišića orbicularisa oculi. Aferentni neuron ovog refleksa čini nervus supraorbitalis, a eferentni nervus facialis. Električnom stimulacijom nervusa supraorbitalisa registruju se u m. orbicularisu oculi dva odgovora BR: Rani, monosinaptički R1 odgovor sa latencijom od 12 ms. Eksperimentalna istraživanja su pokazala da ovaj odgovor nastaje u ponsu. Njegov aferentni deo čini nervus supraorbitalis čija se vlakna završavaju u glavnom senzitivnom jedru V nerva u ponsu. Ovo jedro je povezano sa motornim jedrom nervusa facialisa internuklearnim vezama koje predstavljaju deo refleksa. Od motornog jedra n. facialisa polaze eferentna vlakna koja se završavaju u m. orbicularis oculi (1,3,4). Kasni, polisinaptički (R2) odgovor javlja se, kako na strani stimulacije, tako i na suprotnoj strani, duže je latencije (oko 41ms) (5). Aferentni deo ovog odgovora čini nervus supraorbitalis čiji se aksoni završavaju u nucleus tractusu spinalisu nervi trigemini. Sa najnižeg dela ovog jedra jedan deo vlakana ide ascendentno istom stranom do motornog jedra nervusa facialisa, a drugi deo vlakana prelazi na suprotnu stranu i dolazi do kontralateralnog jedra n. facialisa. Novija istraživanja Ongerboer-a i sar. 1997. pokazuju abnormalan R2 odgovor kod lateralno lokalizovanih lezija produžene moždine i time potvrdjuju predpostavku da vlakna ovog refleksa idu lateralnom stranom produžene moždine (3,6). Ovakva anatomska struktura upućuje na činjenicu da je odgovor polisinaptički i duže latencije.
Mali je broj objavljenih studija o abnormalnim nalazima refleksa moždanog stabla kod multiple skleroze. Postoje studije o promenama blink refleksa kod multiple skleroze(7,8,9), ali nema publikovanih studija o ispitivanju istovremeno mandibularnog i blink refleksa kod ove bolesti.
Ova studija pokazuje produženu latenciju BR i MR kod pacijenata sa definitivnom i verovatnom formom multiple skleroze, kao i odgovor na pitanje: koji od ispitivanih refleksa ima veću dijagnostičku vrednost u verifikovanju lezija moždanog stabla kod ove bolesti.
| METOD RADA |
Ispitivana je grupa od 54 pacijenta ( 36 ženskog i 18 muškog pola, starosti od 21 do 52 god.); 37 (69%) sa definitivnom i 17 sa verovatnom formom multiple skleroze prema Poserovoj klasifikaciji. Svi pacijenti sa definitivnom formom imali su kliničke znake oštećenja moždanog stabla u kombinaciji sa znacima oštećenja i drugih sistema, najčešće cerebeluma. Od 17 pacijenata sa verovatnom formom 9 su imali kliničke znake lezije moždanog stabla. Znaci oštećenja moždanog stabla svrstani su u pet kliničkih kategorija prema Kimuri: 1. mezencefalične (znaci lezije III i IV nerva), 2. pontini (znaci oštećenja V,VI ili VII nerva), 3. medularni ( znaci oštećenja VIII, IX, i X nerva), 4. znaci oštećenja moždanog stabla i drugih sistema i 5. bez znakova oštećenja moždanog stabla. U vreme ispitivanja trajanje bolesti je bilo od 1 do 2o godina.
Ispitivanje je obavljeno na dvokanalnom aparatu- Neurostaru, firme Medelec. Mandibularni refleks je izazivan mehaničkim udarcem po bradi, a električni odgovor registrovan iglenim elektrodama u oba mišića masetera. Kao abnormalan nalaz uzimane su vrednosti latence veće od 9 ms obostrano ili na jednoj strani, jednostrano ili obostrano odsustvo refleksa i razlika u latenciji izmedju desne i leve strane veća od 0,5 ms.
Blink refleks je izazivan električnom stimulacijom nervusa supraorbitalisa, jačinom stimulusa od 15 do 20 mA, u opsegu filtera od 100 i 3 000 Hz, na vremenskoj bazi od 100 ms. R1 i R2 odgovor registrovani su istovremeno u oba m. orbicularisa oculi površinskim elektrodama postavljenim ispod donjeg očnog kapka. Kao abnormalan nalaz uzimana je latencija duža od 12 ms za R1 odgovor i 41 ms za R2 odgovor, zatim, jednostrano ili obostrano odsustvo R1 i R2 , razlika u latenciji izmedju desne i leve strane veća za 1,2 ms za R1, 5 ms za R2 i 7 ms za R2 na kontralateralnoj strani. Registrovano je ukupno 8 odgovora na svakoj strani i uzimana srednja vrednost latencije. Amplituda odgovora nije analizirana zbog velikih individualnih varijacija, te se pokazala kao varijabilan parametar.
| REZULTATI |
Rezultati elektroneurografskog ispitivanja blink i mandibularnog refleksa kod 54 pacijenta sa multiplom sklerozom prikazani su na tabeli 1. Kod 14 pacijenata registrovan je abnormalan nalaz jednog od ispitivanih refleksa (BR1 ili BR2 ili MR), abnormalan nalaz dva refleksa( BR1+BR2, ili BR1+MR, ili BR1+MR) registrovan je takodje kod 14 pacijenata, a abnormalan nalaz tri refelksa ( BR1+ BR2 + MR) registrovan je kod 7 pacijenata. Kod 19 pacijenata registrovan je normalan nalaz.
Veći broj abnormalnih nalaza oba refleksa registrovan je kod definitivne forme multiple skleroze. Medjutim, kod većeg broja bolesnika sa ovom formom registrovana je produžena latencija polisinaptičke komponente R2 blink refleksa (kod 2o od 37 pacijenata), i kod 14 od 37 pacijenata produžena latencija oligosinaptičke R1 komponente. Za razliku od blink refleksa, registrovan je znatno manji broj abnormalnih nalaza mandibularnog refleksa (kod 12 od 37 pacijenata).
U grupi sa verovatnom formom multiple skleroze (17 pacijenata) 9 su imala znake oštećenja moždanog stabla, a 8 pacijenata su bila bez znakova oštećenja. Svi pacijenti sa znacima oštećenja moždanog stabla imali su abnormalne nalaze ispitivanih refleksa i to: kod 6 pacijenata registrovana je produžena latencija oligosinaptičke R1 komponente, kod 2 pacijenta produžena latencija polisinaptičke R2 komponente BR i samo kod 1 pacijenta registrovana je produčena latencija mandibularnog refleksa.
Medjutim, posebnu pažnju skreću rezultati ispitivanih refleksa u grupi pacijenata bez kliničkih znakova oštećenja moždanog stabla (8 pacijenata). Kod svih su registrovani abnormalni nalazi oba refleksa; produžena latencija oligosinaprtičkog Rl odgovora blink refleksa kod 4 pacijenta, polisinaptičkog R2 odgovora blink refleksa kod 2 pacijenta i mandibularnog refleksa takodje kod 2 pacijenta (tabela 2).
| DISKUSIJA |
Elektroneurografija refleksa moždanog stabla (blink, mandibularni refelks i maseter inhibitorni refleks) značajno je doprinela ispitivanju poremećaja funkcije moždanog stabla kod pojedinih stanja i oboljenja.Poslednjih desetak godina elektroneurografija ovih refleksa posebno se primenjuje kod neurovaskularnih sindroma moždanog stabla i komatoznih bolesnika u cilju odredjivanja mesta i obima lezije (11,12). Posebnu dijagnostičku vrednost pokazao je blink refelks jer za njegovo elektroneurografsko ispitivanje nije potrebna saradnja sa bolesnikom. Ostala dva navedena refleksa zahtevaju saradnju, te se iz tih razloga mogu primeniti samo kod pojedinih oboljenja moždanog stabla. To je bio i jedan od razloga što smo u našem istražiavnju primenili samo blink i mandibularni refleks kod bolesnika sa multiplom sklerozom.
Dobijeni rezultati istraživanja trebalo bi da odgovore na dva pitanja:
1. Da li primenjeni refleksi pojedinačno ili u kombinaciji mogu da pruže informacije kliničaru o postojanju lezije pojedinih segmenata moždanog stabla kod bolesnika sa multiplom sklerozom, posebno kod onih pacijenata koji nemaju kliničke simptome oštećenja moždanog stabla?
2. Da li ovi refleksi mogu da pruže informacije o nivou lezije moždanog stabla kod multiple skleroze i da li se na osnovu njihovog nalaza može govoriti o ovoj bolesti?
Naši rezultati pokazuju abnormalne nalaze jednog ili oba refleksa u kombinaciji kod 35 od ukupno 54 pacijenta sa definitivnom ili verovatnom formom multiple skleroze, a kod 19 pacijenata sa ovom bolešću su pokazali normalan nalaz, što se vidi iz tabele 1. Pored toga, tabela 1. jasno pokazuje da je broj abnormalnih nalaza svakog pojedinačnog refleksa znatno manji od broja abnormalnih nalaza kombinacije refleksa. U prvom slučaju taj broj iznosi 14, a u drugom slučaju 21. Najveći broj abnormalnih nalaza pokazuje blink refleksa i to polisinaptičke R2 komponente, što se može objasniti dužinom anatomskog puta ovog dela refleksa. Jasno je da veću dijagnostičku vrednost ima kombinacija abnormalnih nalaza ispitivanih refleksa u odnosu na abnormalni nalaz pojedinačnog refleksa. Ovako veliki broj abnormalnih nalaza oba refleksa upravo ukazuje na postojanje demijelinizacionih promena navedenih trigemino-facijalnih sistema i time može da odgovori na prvo postavljeno pitanje. Drugim rečima, odgovor na prvo pitanje kratko bi glasio "da" iz razloga što svaki od ispitivanih refleksa ima svoj anatomski put u različitim delovima moždanog stabla. Mandibularni refleks obuhvata najveći deo trigeminalnog sistema na nivou ponsa i mezencefalona, deo moždanog stabla koji se klinički ne može ispitivati. Interesantan je nalaz, prema rezultatima ovog istraživanja, da je ovaj refleks bio jedino abnormalan kod 4 pacijenta, što se podudara sa rezultatima istraživanja drugih autora (10). Blink refleks, pak, prolazi kroz pons i silazi do najkaudalnijeg dela produžene moždine, tako da su i mogućnosti oštećenja znatno veće od mandibularnog refleksa.
Odgovor na drugi deo prvog pitanja jasno proizilazi iz rezultata ovog istražiavnja. Kod 8 od 17 pacijenata sa verovatnom formom multiple skleroze koji su bili bez kliničkih znakova oštećenja moždanog stabla, registrovani su abnormalni nalazi blink i mandibularnog refleksa. Pored toga, ovakvi rezultati upućuju i na zaključak da je elektroneurografskim ispitivanjem navedenih refelksa moguće verifikovati i klnički "neme" lezije, što ovim refleksima daje posebnu dijagnostičku vrednost.
Odgovor na drugo pitanje takodje kratko glasi "da" zbog anatomske distribucije refleksnog luka i blink i mandibularnog refleksa. U tom kontekstu, poseban značaj ima blink refleks sa svojim R1 i R2 odgovorima koji se generišu pod dejstvom električnog stimulusa u odredjenim nivoima moždanog stabla i predstavljaju odgovore odvojenih delova njegovog refleksnog puta. Na osnovu abnormalnosti parametara ovih odgovora (produžena latencija ili snižena amplituda) može se govoriti o nivou lezije moždanog stabla, tj. o njihovom topodijagnostičkom značaju. Abnormalne rezultate blink refleksa kod pacijenata sa multiplom sklerozom registrovali su i drugi autori (7,8) i pri tom ukazali na dijagnostičku vrednost ovog refleksa u verifikovanju demijelinizacije kod ove bolesti.
Medjutim, pored navedenih prednosti u dijagnostičkom pogledu, ispitivani refleksi imaju i odredjene nedostatke. U prvom redu, što ne pružaju informacije o tipu oštećenja (demijelinizacija, degeneracija, kompresija i sl.). Zato odgovor na drugi deo drugog pitanja kratko glasi "ne". Iz tih razloga se na osnovu nalaza ovih refleksa ne može govoriti o postojanju ili ne postojanju multiple skleroze.
U odnosu na klinički nalaz, blink refleks je pokazao već broj abnormalnih nalaza kod pacijenata sa kliničkim znacima lezije ponsa i produžene moždine (kod 29 od 54 pacijenta), a mandibularni refleks kod 7 od ukupno 54 pacijenta. Pored toga, abnormalni nalazi blink refleksa registrovani su i kod pacijenata koji su, pored kliničkih znakova lezije moždanog stabla, imali i simptome oštećenja drugih sistema (kod 11 od 18 pacijenata).
| ZAKLJUČAK |
| LITERATURA |
1.Ongerboer de Visser BW: Anatomical and functional organization of reflexes involving the trigeminal system in man: jaw reflex, blink reflex, corneal reflex, and exteroceptive suppression. In: Desmedt JE, ed Motor control mechanisms in health and disease. New York: Raven Pres, 727-38. 1983.
2. Ongerboer de Visser BW: Afferent limb of the human jaw reflex: electrophysiologic and anatomic study. Neurology, 32: 563-6, 1982.
3. Stojanka Djurić, Jelena Mihaljev-Martinov: Klinička neurofiziologija, III izmenjeno i dopunjeno izdanje, Prosveta, Niš, 1998.
4. Kugelberg E. Facial reflexes: Brain, 75: 385-96, 1962.
5. Kimura J: Electrodiagnosis in disease of Nerve and Muscle. FA Dawia, Philadelphia, 1983.
6. Ongerboer de Visser BW: Jaw reflexes and masseter electromyograms in mesencephalic and pontine lesions. J Neurol neurosurg Psychiatry, 39:90-92, 1997.
7. Namerow NS, Etemadi A: Tho orbicularis oculi reflex in multiple sclerosis. Neurology, 2o:1200-3, 1970.
8. Kimura J: Electrically elicited blink reflex in diagnosis of multiple sclerosis. Brain, 98: 413-26, 1975.
9. Laquaniti F, Benna P, Gilli M: Brainstem auditory evoked potentials and blink reflex in quiscent multiple sclerosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 47:607-10, 1979.
10. Yates SK, Brown WF: The human jaw reflex: Electromyographic methods to measure the latency, normal value and changes in multiple sclerosis. Neurology, 31:632-4, 1981.
11. Ongerboer de Visser BW: Effects of brainstem lesions on the masseter inhibitory reflex: Functional mechanismus of reflex pat. Brain, 113:781-792, 1990.
12. Hanss C. Hopf : Topodiagnostic value of brain stem reflexes, Muscle Nerve, 17:475-484, 1994.