Originalni rad ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(3), 154-157

DIJAGNOSTIČKI ZNAČAJ BLINK I MASSETER-INHIBITORNOG REFLEKSA KOD VASKULARNIH SINDROMA MOŽDANOG STABLA

Marina Jolić, Stojanka Djurić, Predrag Karabašević, Miodrag Lazarević, Srboljub Jolić
Klinika za neurologiju, Klinički centar, Niš

UVOD

Vaskularne lezije moždanog stabla kao klinički entitet, pored razvoja kompjuterizovane tomografije (KT) i nuklearne magnetne rezonance (NMR), i dalje predstavljaju enigmu u lokalizacionom pogledu. Iako nalazi KT i NMR zajedno sa kliničkim nalazom u mnogome razrešavaju lokalizaciju vaskularnih lezija moždanog stabla, postavlja se pitanje šta je sa onim lezijama koje se ne mogu verifikovati KT i NMR. Neurofiziološke metode mogu biti od koristi u evaluaciji promena kod takvih pacijenata.

Blink refleks (BR) i maseter-inhibitorni refleks (MIR) klinički se ne mogu ispitati, ali je moguće njihovo elektrofiziološko testiranje (1,2). Dosadašnja klinička istraživanja pokazuju da su abnormalnosti BR i MIR rezultat različitih lezija trigeminalnog i facijalnog nerva, moždanog stabla, hemisfera i ekstrapiramidnog sistema. Medjutim, mali je broj studija koje ukazuju na topografski značaj ovih refleksa kod vaskularnih lezija moždanog stabla. MIR nazvan "tihi period" ili eksteroceptivna supresija, izazvan električnom stimulacijom mentalnog nerva, sastoji se iz rane i kasne faze električne tišine. Odgovor rane faze (S1), vrednosti 10-15msec, vodi poreklo iz oligosinaptičkih krugova u ponsu (3,4.), dok se period kasne faze (S2), vrednosti 40-50msec, opisan kao pauza koja prethodi periodu sinhronizacije motoneurona, generiše u multisinapsnim krugovima srednjeg i donjeg ponsa.

BR obezbedjuje informacije o funkcionalnom stanju moždanih struktura, pružajućI se od najkaudalnijeg dela moždanog stabla do gornjih partija srednjeg ponsa (5). Sastoji se od ranog unilateralnog monosinaptičkog odgovora (R1) i kasnog bilateralnog polisinaptičkog odgovora (R2). R1 je električni odgovor oligosinaptičkog luka u ponsu gde je senzorni trigeminalni koren prosta aferentna grana, a facijalni nerv prosta eferentna grana. Aferentna vlakna R2 odgovora spuštajući se kroz spinalni trigeminalni trakt dosežu do njegovog najkaudalnijeg dela. Iz ove regije vlakna R2 komponente prolaze ipsilateralno i kontralateralno putevima polisinapsne prirode kroz bulbarnu lateralnu retikularnu formaciju do povezivanja sa jedrima facijalisa.

Cilj ovog istraživanja je ispitivanje korelacije BR i MIR sa kliničkim i nalazom KT mozga i odredjivanje njihove dijagnostičke senzitivnosti u lokalizaciji vaskularnih lezija moždanog stabla.

METOD

Ispitivana je grupa od 30 bolesnika (13 muškaraca I 17 žena, starosti od 30 do 50 godina), sa različitim vaskularnim sindromima moždanog stabla, klinički, neuroradiološki (KT) i elektrofiziološki (BR I MIR).

MIR je registrovan simultano sa oba m.masseter-a površinskim elektrodama na četvoro kanalnom aparatu Sapphire, firme Medelec. Mentalni nerv sa svake strane bio je stimulisan električnom stimulacijom, jačine 15-20 mA, površinskom elektrodom. Pacijent je voljno kontrahovao maseterične mišIće u trajanju od 3 sekunde. Nakon svakih 10-30 sekundi kontrakcija je ponavljana. Uradjeno je po 8 stimulacija svake strane. Latenca odgovora S1 i S2 merena je od momenta stimulacije do njihove pojave, a dobijene vrednosti uporedjivane sa standardnim vrednostima. Za maksimalnu dozvoljenu razlliku u latenci za S1 odgovor izmedju leve i desne strane uzimana je vrednost od 2ms a za S2 odgovor 5ms.

Prilikom ispitivanja BR površinske registracione elektrode postavljane su istovremeno nad oba m.orbicularis oculi. Aktivna elektroda bila je postavljena odmah ispod donjeg očnog kapka, dok se referentna nalazila 3 cm upolje. Stimulisan je n.supraorbitalis površinskom elektrodom jačinom stimulacije od 15-20 mA, u opsegu filtera od 100Hz do 3000Hz, na vremenskoj bazi od 100 ms. Radjeno je 8 uzastopnih stimulacija sa pauzom od 10-20 sekundi izmedju svake. Latenca odgovora R1 i R2 ipsi i kontralateralno merena je od momenta stimulacije do pojave odgovora, a dobijene vrednosti uporedjivane sa standardnim vrednostima. R1 I R2 odgovori smatrani su produženim ako je latenca bila duža od 13ms za R1, odnosno 41ms za R2. Pored toga, abnormalnim nalazom smatrana je i razlika u latenci izmedju desne i leve strane iznad 1,5ms za R1 i 7 ms za R2 komponentu.Dobijeni rezultati uporedjivani su sa kliničkim i nalazom KT mozga.

Od ukupno 30 pacijenata, 15 pacijenata bilo je sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Wallenberg, 11 pacijenata sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Babinski-Nageotte a 4 pacijenta sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Foville.

Kod svih ispitanih pacijenata ura|en je KT mozga.

REZULTATI

Rezultati istraživanja su pokazali da od ukupno 30 ispitanih pacijenata sa vaskularnim lezijama moždanog stabla, kod 23 pacijenta (76,66%) registrovan je abnormalan nalaz BR na nivou polisinaptičkih komponenti, i to kod 15 pacijenata sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Wallenberg i 8 pacijenata sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Babinski-Nageotte, dok su nalazi oligosinaptičkih komponenti bili uredni (grafikon 1).

Kod 22 pacijenata (73,33%) nalaz BR korelira sa kliničkom slikom. Od toga kod 17 pacijenata (77.27%) registrovane su unilateralne abnormalnosti, dok su kod 5 pacijenata (22,72%) registrovani abnormalni nalazi obostrano (grafikon 2).

Kod jednog pacijenta nalaz ne korelira sa kliničkom slikom. Od ukupnog broja ispitanih pacijenata kod 7 (23,33%) registrovan je normalan nalaz BR.

Abnormalni nalazi MIR registrovani su kod 22 od 30 pacijenata (73,33%), i to kod 4 pacijenta sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Foville, 11 pacijenata sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Babinski-Nageotte i 7 pacijenata sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Wallenberg, pri čemu je S1 odgovor bio produzen kod 3 pacijenta (13,63%), a S2 kod 19 pacijenata (86,36%) (grafikon 3).

Dobijeni nalazi kod 21 pacijenta (70%) koreliraju sa kliničkim nalazom, dok kod jednog pacijenta ne koreliraju. Kod 12 pacijenata(57,14%) abnormalni nalazi su unilateralni, a kod 9 pacijenata (42,85%) promene su registrovane i kontralateralno (grafikon 4).

Ispitivanje MIR u grupi od 30 pacijenata pokazalo je normalan nalaz kod 8 pacijenata (26,66%).

Naše istraživanje pokazalo je da 14 pacijenata (46,66%) ima abnormalne nalaze I BR I MIR.

Medjutim, nalazi BR i MIR koreliraju sa nalazom KT mozga samo kod 12 pacijenata (40%), i to kod 4 pacijenta sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Foville, 6 pacijenata sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Babinski-Nageotte i kod 2 pacijenta sa vaskularnim sindromom moždanog stabla tipa Wallenberg, dok su kod ostalih 18 pacijenata (60%) nalazi KT mozga uredni ili pokazuju promene supratentorijalno, dok abnormalni nalazi ispitivanih refleksa koreliraju sa kliničkom slikom (grafikon 5).

DISKUSIJA

Visoki stepen preživljavanja pacijenata sa malim lezijama moždanog stabla pokazuje da je mala mogućnost pronalaženja korelata izmedju refleksnih abnormalnosti i nalaza na autopsijama.

Dosadašnja istraživanja pokazuju da je konvecionalna imidžing metoda, kao što je KT mozga, često insuficijentna u identifikaciji malih strukturalnih lezija na nivou moždanog stabla (6), što pokazuje i naše istraživanje. Samo kod 12 pacijenata (40%) dokazane su promene moždanog stabla ovom metodom.

Medjutim, elektroneurografskim ispitivanjem moguće je objektivizirati ne samo strukturalne promene već i funkcionalna oštećenja pojedinih puteva koja nije moguće dokazati drugim dopunskim metodama.

Upotrebom NMR moguće je preciznije odrediti neuro-anatomske promene u moždanom stablu. U ovom kontekstu postavlja se pitanje da li se verifikacija lezija pomoću NMR ili evaluacija promena refleksa može sagledati kao "zlatni standard". Dosadašnja istraživanja su pokazala da su obe metode komplementarne i ekvivalentne u svom dijagnostičkom domenu (7).

Naša istraživanja pokazala su korelaciju izme|u nalaza BR (u 73,33%) i MIR (u 70%) i kliničkog nalaza, što se može objasniti anatomskom lokalizacijom njihovih puteva, kao i regionalnim preklapanjem delova njihovog refleksnog luka u moždanom stabla (u 46,66%) (8). VećI procenat abnormalnih nalaza BR u odnosu na MIR može se objasniti dužim anatomskim putem i brojnim sinaptičkim vezama medjusobno povezanim interneuronskim sistemom u moždanom stablu, kao i pretežno medularnom lokalizacijom vaskularnih promena (9).

Kod vaskularnih lezija u srednjem i donjem ponsu ili pontomedularnom spoju registrovane su abnormalnosti MIR bilo u S1 bilo u S2 odgovoru , dok su kod malih središnjih lezija registrovane abnormalnosti ukrštenih odgovora. Ovo se može objasniti postojanjem nezavisnih puteva refleksnog luka te time i njihova selektivna afekcija.( 10).

Refleksološko ispitivanje može ukazati, kod pojedinih pacijenata, i na subkliničke lezije kontralateralno - na zdravoj strani moždanog stabla, koje se najčešće ne zapažaju pri kliničkom pregledu (11). Naše istraživanje je pokazalo abnormalne nalaze BR ( u 22,72%) i MIR ( u 42,85%) i kontralateralno - na zdravoj strani, što ukazuje na njihovu značajnu dijagnostičku senzitivnost u otkrivanju fokalnih lezija moždanog stabla koje se klinički ne manifestuju.

NašI rezultati pokazuju normalan nalaz BR u 23,3% pacijenata, a u 26,66% normalni nalaz MIR, što ukazuje na različitu veličinu i lokalizaciju vaskularnih lezija u moždanom stablu.

ZAKLJUČAK

1. BR i MIR pokazuju dijagnostičku vrednost, kako u identifikaciji, tako i u lokalizaciji vaskularnih promena u moždanom stablu.

2. Veći dijagnostički značaj ima BR kod lezija lokalizovanih u produženoj moždini a MIR kod lezija lokalizovanih u ponsu.

3. Ispitivani refleksi pokazuju veću dijagnostičku vrednost u lokalizaciji veličine lezije u odnosu na KT mozga i visok stepen korelacije sa kliničkim nalazom.

LITERATURA

1. S.Djurić, Ž. Martinović,: Klinička neurofiziologija II dopunjeno i izmenjeno izdanje, Prosveta, Niš,1995.

2. S.Djurić, J.Mihaljev-Martinov,:Klinička neurofiziologija III dopunjeno i izmenjeno izdanje, Prosveta, Niš,1998.

3. Godaux E, Desmet JE,: Exteroceptive supression and motor control of the masseter and temporalis muscles in normal man, Brain Research, Amsterdam, 1998,85, 447-458

4. Cruccu G, Agostino R, Inghilleri M, Manfredi M, Ongerboer de Visser BW,:The masseter inhybitory reflexis evoked gy A beta afferent fibres, Experimental Brain Research,1998, 77, 447-450

5. Kugelberg E.: Facial reflexes, Brain,1952, 75, 385-396.

6. Tettenborn B.: Multifocal ishemic brain stem lesions in Caplan I.R,Hopf HC(eds): Brain stem localisation and function. Heidelberng, Springer, 1993,pp 23-31.

7. HanssC.Hopf, MD.: Topodiagnostic value of brain steam reflexea, Muscle & Nerve,1994, 17: 475-484.

8. Kimura J, Lyon LW,: Orbicularis oculi reflex in the Wallenbeg syndrome: alteration of the spinal tract and of the trigeminal nerve, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,1972, 35:228-233.

9. S.Djurić, M. KlopčIč-Spevak.: Multimodalni evocirani potencijali i Blink refleks u pacijenata sa primarnom lezijom moždanog stabla, Medicinski pregled, Novi Sad, 1992,13: 54-59.

10. Ongerboer de Visser BW, G. Cruccu, M. Manfredi and J.H.TH.M.Kolman,: Effects of brainstem lesions on the masseter inhibitory reflex, Brain, 1990,113:781-792

11. Josep Walls-Sole, MD, Nicolas Vila, MD, Victor Obach, MD, Ramiro Alvarez, MD, Luis Ernesto Gonzales, MD, and Angel Chamorro, MD.: Brain stem reflexses in patients with Wallenbergs syndrome: corelation with clinical and magnetic resonance imaging (MRI ) findings, Muscle & Nerve,1996, 19:1093-1099.