Stručni rad ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(4), 234-237

KOMBINOVANA LASERO I MAGNETO TERAPIJA U TRETMANU SUBAKROMIJALNOG »IMPINGEMENT" SINDROMA

M.Kocić 1, B.Đokić 2, M.Lazović 1, Z.Kojović 1,V.Petronijević l
1. Klinika za fizikalnu medicinu,rehabilitaciju i protetiku,Klinički centar Niš
2. Odeljenje za radiologiju,Dom zdravlja Niš

UVOD

Subakromijalni »impingement« sindrom (SIS) je čest uzrok bola u ramenu. Termin «impingement sindrom« je popularisao Neer l970 .god.(l4). SIS se odnosi na povredu mišića rotatorne manžetne,koji leže ispod korako-akromijalnog svoda(l4). U osnovi ovog oboljenja je tendinitis rotatorne manžetne, koji ako se ne leči može dovesti do rupture rotatorne manžetne.

U litetraturi se predlažu različiti tretmani SIS-a,počevši od odmora, preko raznih procedura fizikalne terapije, sve do akromionektomije(5,6,l4,l6,l7). Neer(l5) izveštava o uspešnim rezultatima neoperativnog tretmana SIS-a u ranom stadijumu bolesti. U ranoj dijagnostici ovog sindroma zadnjih godina su od velike pomoći metode vizuelizacije (ultrasonografija i magnetna rezonanca), a rana dijagnoza i sledstvena rana terapija su veoma važne da bi se prevenirala progresija ka kompletnoj rupturi rotatorne manžetne.

CILJ RADA

Razne afekcije mekih struktura oko ramenog zgloba se neprecizno dijagnostikuju kao humeroskapularni periartritis. U većini slučajeva rendgenski nalaz je negativan, ali zadnjih godina zahvaljujući napretku ultrazvučne tehnike, dijagnoza ovih oboljenja se dopunjuje ultrazvučnim pregledom.

Laser je zbog izuzetnih terapijskih svojstava poslednjih godina uz magnetoterpiju, postao najpopularniji fizički agens. S obzirom da i magneto i laseroterapija imaju analgetski efekat, a i kako primena magnetoterapije pre laseroterapije povećava resorpciju laserske svetlosti, nas je interersovalo dejstvo kombinacije ova dva fizikalna agensa na bol u SIS-u.

Cilj ovog rada je bio:

• da ukaže na mogućnost rane dijagnoze SIS-a ultrasonografskim pregledom ramenog zgloba i
• da ispita efekte kombinovane magneto i laseroterapije, uz krio terapiju na bol u prvom i drugom stadijumu ovog obolenja

PACIJENTI I METODE

Mi smo sve pacijente koji su upućeni na fizikalnu terapiju pod Dg: »Periarthritis humeroscapularis« klinički pregledali.Ukoliko su na osnovu anamneze, tegobe u vidu bola i ograničene ili neizvodljive pokretljivosti trajale do mesec dana, pacijente smo uputili na ultrasonografski pregled ramenog zgloba.

Kod 17 pacijenata (18ramena) se na osnovu kliničkog i ultrazvučnog nalaza moglo zaključiti da se radi o »Impingement« sindromu u prvom i drugom stadijumu po Neer-u(14), u akutnoj fazi bolesti. Kod navedenih pacijenata je primenjivan sledeći protokol fizikalne terapije:

• krioterapija
• magnetoterapija
• laseroterapija

Krioterapija je primenjivana u prvih 7 dana, 3 puta dnevno po 5 min u vidu kriomasaže ramenog zgloba

Sa laseroterapijom i magnetoterapijom se išlo od prvog dana, s tim što je magnetoterapija predhodila laseroterapiji.

Pacijenti su tretirani niskofrekventnim impulsnim magnetnim poljem-aparatom ELEC SYSTEM. Korišćen je koncentrični kalem u kome se stvara skoro homogeno magnetno polje. Dimenzije su bile: prečnik 50cm visina 35cm. Prvih 5 dana se išlo sa svakodnevnom terapijom, a zatim još 2 nedelje na drugi dan.Primenjivana je jačina magnetnog polja 2mT, frekvencija 5 Hz, 15 min dnevno prvih 5 dana, a zatim 3mT, 5Hz, 15min dnevno.Sprovedeno je ukupno ll terapija.

Laseroterapija je primenjivana odmah nakon magnetoterapije, prvih 5 dana svakodnevno,a zatim još 2 nedelje na drugi dan. Terapija je sprovedena laserom male snage IRADIA, švedske proizvodnje sa poluprovodničkom diodom,frekvencom 100-1000Hz i 5000Hz i sa 5-8J po tački. Ukupna doza po tretmanu je bila 2O-3OJ. Tretirane su akupunkturne tačke u predelu ramena.Sprovedeno je ukupno ll terapija.

Bolesnicima je savetovano mirovanje zahvaćene ruke u miteli u toku dana i pozicioniranje nadlaktice noću, postepeno do postizanja ugla od 90^o , postavljanjem jastuka pod pazuh , prvo manjeg, a zatim sve većeg da bi se postepeno povećavala abdukcija.

Osim krio, lasero i magnetoterapije kod ovih bolesnika nisu primenjivane druge procedure fizikalne terapije, a od 17 bolesnika, NSAIL je uzimalo 6 bolesnika. Ni kod jednog bolesnika nije korišćena lokalna kortikosteroidna infiltracija.

Naš protokol fizikalne terapije je podrazumevao da se kod bolesnika,ukoliko je došlo do značajnijeg smanjenja bola(do granice da dozvoljava vežbanje), započinjalo sa vežbama za istezanje mekih tkiva individualno(9).

Kod svih bolesnika je na početku lečenja i na kraju lečenja(nakon 2o dana)vršena procena bola na osnovu Skale za numeričku ocenu stanja ramena-predložene od strane univerziteta u Los Andjelesu(4). Bol je na osnovu ove skale graduisan u 6 stepeni,pri čemu je svakom stepenu dat odredjeni broj bodova, s tim što je najveći broj bodova označavao najpovoljnije stanje.

BOL	BROJ BODOVA
Stalno prisutan i nepodnošljiv; često potrebni jaki analgetici	1
Stalno prisutan ali podnošljiv; jaki analgetici potrebni povremeno	2
Bez bola ili mali bol u miru,prisutan u toku lakih aktivnosti;salicilati potrebni često	4
Prisutan u toku teških ili odredenih aktivnosti; salicilati potrebni povremeno	6
Povremen i blag	8
Bez bola	10

REZULTATI

Ultrasonografskim pregledom ramenog zgoba je u l7 bolesnika(l8 ramena) potvrdjena dijagnoza »impingement »sindroma. 7 ramena je bilo u I stadijumu, a 11 u II stadijumu po Neer-u(14),s tim što su kod 5 ramenih zglobova bile prisutne kalcifikacije u tetivama i subakromijalnoj burzi.

Što se tiče strukture bolesnika po polu,bilo je 11 bolesnika muškog i 6 ženskog pola.Starost ispitivanih bolesnika se kretala od 2l-7l godine,s tim što je prosečna starost ispitivanih bolesnika bila 39,8 godina.Kod l2 bolesnika je bilo zahvaćeno desno rame,kod 4 levo,a kod jedne bolesnice i levo i desno rame.Radilo se o pacijentkinji staroj 22 godine,kod koje su se prvo javili bol i onemogućena pokretljivost u desnom,a nakon 2 nedelje i u levom ramenu.

Tegobe su kod svih bolesnika trajale kraće od mesec dana,što je ukazivalo da se radi o akutnoj fazi bolesti.Kod svih bolesnika je promenjivan navedeni protokol fizikalne terpije.

TABELA

Iz tabele se vidi da smo na početku terapije imali l7 bolesnika sa stalno prisutnim bolom, s tim što je kod 9 bolesnika bol bio nepodnošljiv i zahtevao jake analgetike, dok je kod 8 bol bio podnošljiv, te su jaki analgetici bili bili potebni samo povremeno. Imali smo samo jednog bolesnika u kategoriji sa 4 boda, što je ukazivalo da nije bilo bola u miru, dok je bol bio prisutan u toku lakih aktivnosti.

Prosečna ocena bola na početku terpije je bila 1,72.

Nakon 2o dana terapije stanje je bilo znatno bolje.Bila su 2 bolesnika sa stalnim, ali podnošljivim bolom,dok nijedan nije imao nepodnošljiv bol. Bez bola je bilo 5 bolesnika. Povremen i blagi bol je imalo 6 bolesnika. Bol u toku lakih aktivnosti su imala 3 bolesnika,a bol u toku teških aktivnosti 2 bolesnika.

Prosečna ocena bola na kraju terapije je bila 7.

Iz naših rezultata se vidi da je predloženi protokol fizikalne terapije doveo do statistički značajne redukcije bola u bolesnika sa I i II stadijumom SIS -a.

DISKUSIJA

Anamneza i klinički nalaz mogu biti dovoljno karakteristični za postavljanje dijagnoze SIS-a,ali ni jedan od simptoma ili znakova nije patognomoničan.Stoga ultrazvučna dijagnostika može biti od velike pomoći u sužavanju diferencijalne dijagnoze ili potvrdjivanju kliničkih impresija(12).

Napredak ultrazvučne dijagnostike je značajan od kada se primenjuju specijalne sonde13-2OMHz sa kojima se mogu eksplorisati meka tkiva, tetive, mišići, ligamenti, sinovija, hrskavica...Radi se o brzoj i jeftinoj metodi, bez rizika po pacijenta.

Dokazano je da ultrazvučni dijagnostički pregled ramena može biti korišćen kao inicijalni test vizuelizacije u pacijenata sa suspektnim abnormalnostima rotatorne manžetne i tetive bicepsa(12), dok su konvencionalne radiografije najčešće normalne u pacijenata sa SIS-om,čak i kad postoji potpuna ruptura rotatorne manžetne.

Dobar prikaz ultrazvučnog nalaza u akutnoj i hroničnoj fazi u sva tri stadijuma SIS-a po Neer-u,dali su Solbiati i Rizzato(20).

Kad se radi o terapiji SIS-a,Cofield(3) ukazuje da se većina pacijenata u I i II stadijumu oporavi posle izvesnog vremena i uz odgovarajući konzervativni tretman.Tardicionalni tretman bolnih stanja ramena podrazumeva primenu NSAIL, nenarkotičkih analgetika i različitih procedura fizikalne terapije.Ukoliko takav tretman ne da zadovoljavajuće rezultate, preporučuje se jedna ili nekoliko injekcija kortikosteroida i lokalnih anestetika u subakromijalnu burzu ili u predeo oko zahvaćene tetive(2,3). Injekcije u samu zahvaćenu tetivu se ne preporučuju jer je dokazano da mogu uzrokovati lokalnu nekrozu tkiva tetive i izvestan privremeni gubitak snage tetive(2,3).Smith i ostali(21)su izneli svoja iskustva u terapiji bursitisa/tendinitisa primenom kortikosteroida u subakromijalni inflamirani prostor, kao i primenom NSAIL u trajanju od 14 dana. Giorgano i ostali (8) su ukazali da je Ketoprofen dat i.m. 8 dana signifikantno efikasan u svim slučajevima nekalcifikovanog tendinita rotatorne manžetne, dok nije dao poboljšanje kod kalcifikovanog tendinita.

Većina autora ističe značaj fizikalne terapije, ali ne postoje usaglašeni stavovi vezani za vrstu fizikalne terapije (18). Anti-inflamatorni lekovi, krioterapija i ultrazvučna terapija su se pokazali efikasnim u tretmanu SIS-a (14,17). Ellman (5) ukazuje da kod većine pacijenata sa II stadijumom SIS-a dolazi do poboljšanja primenom odmora, NSAIL i fizikalne terapije uz, vežbe za jačanje muskulature u cilju postizanja balansa mišića rotatorne manžetne.

Mi smo primenjivali kombinovanu fizikalnu terapiju s ciljem da smanjimo zapaljenje i bol i na taj način dozvolimo izlečenje kompromitovane rotatorne manžetne i uspostavljanje zadovoljavajuće funkcije zahvaćenog ramena.

U našem protokolu je magnetoterapija predhodila laseroterapiji, jer se smatra NFIMP orjentišući dipole, pomaže rezonantnom sadejstvu biostruktura i pojačava svetlosnu apsorpciju.Postoje brojni izveštaji o blagotvornom delovanju magnetoterapije, koji se objašnjavaju analgetskim, antinflamatornim i trofičkim dejstvom ove terapije (18).

Leivseth G. i Reikerns O.(11) su ukazali na promenu koncentracije Na-i K-ATP-aze, ne samo u mišićima rotatorne manžetne, već i u deltoidnom mišiću, kod pacijenata sa SIS-om.Smatramo da je to jedno od objašnjenja za pozitivan uticaj lasero i magnetoterapije, jer obe imaju bioelektrično dejstvo, odnosno dovode do normalizacije potencijala ćelijske membrane.

Dokazano je da laseroterapija ima regenerativno svojstvo i da ubrzava regeneraciju tetiva i pločastih epitelnih ćelija burzi ramenog zgloba(l0). Eksperimentalno je takodje dokazan stimulacioni efekat lasera na zarastanje tetiva, jer dovodi do porasta fibroblasta,a time i kolagenih vlakana(l0).

ZAKLJUČAK

Može se zaključiti da rano postavljena dijagnoza SIS-a ,uz pravovremenu i odgovarajuću terapiju može dovesti do statistički značajne radukcije bola. Zato je potrebno da se svi bolesnici sa kliničkom sumnjom na SIS upute na ultrasonografski pregled u cilju postavljanja tačne dijagnoze, kao i da se što pre započne sa odgovarajućim lečenjem da bi se prevenirala progresija bolesti.

Lasero i magnetoterapija imaju izraženo analgetsko i anti-inflmatorno dejstvo, a smanjenje bola i zapaljenja je osnovni preduslov izlečenja SIS-a.S obzirom na naša pozitivna iskustva sa navedenim fizikalnim agensima, mi predlažemo kombinovanu magneto i laseroterapiju, uz tradicionalnu primenu krioterapije, u lečenju bolesnika u I i II stadijumu SIS-a.

LITERATURA

1. Berry,H.; Fernandez, L.; Bloom, B.; Clark, R. J.; and Hamilton, E. vB.: Clinical study comparing acupuncture, physiotherapy, injection and oral anti-inflammatory therapy in shoulder-cuff lesions. Curr. Med. Res. and Opin., 1980;7:121-126.

2. Blair, B.; Rokito, S.A.; Cuomo, F.; Jarolem, K.; and Zuckerman, D.J.: Efficacy of Injections of Corticosteroids for Subacromial Impingement Syndrome. J. Bone and Joint Surg., 1996; 78-A: 1685 -1689,

3. Cofield, H.R.: Current Concepts Review Rotator Cuff Disease of the Shoulder. J. Bone and Joint Surg.,1985; 67-A.(6), 974-979.

4. Ellman,H.: Arthroscopic subacromial decompression: analysisof one-to three-year results. Arthroscopy, 1987; 3:173-181.

5. Ellman,H.: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin. Orthop., 254:64-74,1990.

6. Fu, F. H.; Harner, C.D,; and Klein, A. H.: Shoulder impingement syndrome. A critical review. Clin. Orthop., 1991; 269:162-173.

7. Gaenslen, S.E.; Satterlee, C.C.; and Hinson, W.G.; Magnetic Resonance Imaging for Evaluation of Failed Repairs of the Rotator Cuff. J. Bone and Joint Surg., 1996; 78-A: 1391-1396,

8. Giordano-N; Cecconami-L; Gelli-R; Battisti-E; Marcucci-P; Cataldi-V; Franci-A; Stuart-R; Amanda-Dal-Pra-ML; Marcolongo-R: Ketoprofen efficacy and tolerance in simple painful shoulder Clin.Ter. 1992 ; 141(7): 15-22

9. Kojović, Z; Kalcificirajući burzitis ramena -terapija i rehabilitacija; Nova prosveta. Beograd, 1994.

10. Lazović,M. Laseroterapija. ECPD. Beograd, 1997.

11. Leivseth,G.; and Reikeras-O.: Changes in muscle fiber cross-sectional area and concentrations of Na,K-ATPase in deltoid muscle in patients with impingement syndrome of the shoulder. J-Orthop-Sports-Phys-Ther. 1994; 19(3): 146-9

12. Middleton, D.W.; Reinus, R.W.; Totty, G.W.; Melson, C.L.; and Murphy, A.W.: Ultrasonographic Evaluation of the Rotator Cuff and Biceps Tendon. J. Bone and Joint Surg., 1986; 68-A: 440-450.

13. Morrison, S.D.; Frogameni, D.A.; and Woodworth, P.: Non-Operative Treatment of Subacromial Impingement Syndrome. J. Bone and Joint Surg.,1997; 79-A.(5), 732-737.

14. Neer, C. S., II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report. J. Bone and Joint Surg., 1972; 54-A:41-50.

15. Neer, C. S., II: Impingement lesions. Clin. Orthop., 1983; 173:70-77.

16. Neer, C. S., II; Craig E.V. and Fakuda H.:Cuff tear arthropathy. J. Bone and Joint Surg.,l983; 65-A:1232-1244.

17. Neviaser, R.J.; and Neviaser,T.J.: Observations on impingement. Clin. Orthop., 1990; 254:60-63.

18. Nikolova L.:Treatment with interferential current.Churchill Livingstone,Edinburgh,London, Melbourne and New York l987.

19. Post, M.; and Cohen, J.: Impingement syndrome. A review of late stage II and early stage III lesions. Clin. Orthop., 1986; 207:126-132.

20. Solbiati L. and Rizzato G.:Ultrasound of superficial structures.Churchill Livingstone,Edinburgh,London,Hong Kong,Melbourne and New York l995.

21. Smith-DL and Campbell-SM:Painful shoulder syndromes: diagnosis and management. J-Gen-Intern-Med. 1992 ; 7(3): 328-339.