ACTA FAC. MED. NAISS. 2003; 20 (1): 11 - 21

Pregledni rad

DIJAGNOSTIKA HELICOBACTER PYLORI INFEKCIJE

Vladan N. Petrović
Odeljenje za bolesti digestivnog sistema Zdravstveni centar Vršac



UVOD

Helicobacter pylori (H. pylori) je izazivač ozbiljne, hronične, transmisivne infekcije. H. pylori je gram-negativan, mikroaerofilni, spiralni bacil, sa flagelama, raste sporo u kompleksim podlogama. Spiralni oblik i flagele mu omogućuju kolonizaciju sluznice, a prisustvo enzima ureaze opstanak u kiseloj sredini želuca.
Važan je etiološki činilac u nastanku ulkusne bolesti želuca i duodenuma, gastričnog adenokarcinoma (lokalizacija na kardiji ne dovodi se u vez sa infekcijom) i “low-grade B cell non-Hodgkin's” MALT limfoma Šodds ratio (OR)>1] (1-3).
Prvi korak u pristupu pacijentu sa H. pylori infekcijom je dijagnostika.
Dijagnostički testovi za H. pylori dele se na invazivne, koji koriste endoskopiju, i neinvazivne. Tehnike su direktne (kultura i mikroskopska dijagnostika organizma) ili indirektne (prisustvo enzima-ureaza testovi, odgovor domaćina-antitela, serumska dijagnostika). Pojedini autori testove dele na one koji se izvode u bolnici (histologija, kultura, brzi ureaza test, PCR-polymerase chain reaction) i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (serološki i izdisajni testovi). Ovaj pregledni članak se bavi načinima dijagnostike H. pylori kao i indikacijama za upotrebu svakog od pomenutih testova.
 

DIREKTNI TESTOVI - BAZIRANI NA ISEČKU MUKOZE ŽELUCA

U toku gornje endoskopije nakon uzimanja isečka mukoze moguće je uraditi jedan od tri pregleda za dijagnostiku H. pylori infekcije: ureaza test, histološki pregled i, ređe, kulturu mikroorganizma. Na izbor testa uticaće kliničke okolnosti, raspoloživost i cena testa. Endoskopija nikada nije indikovana samo radi određivanja H. pylori statusa pacijenta.
Biopsijski ureaza test baziran je na neobično potentnoj aktivnosti ureaze H. pylori. Sada se na tržištu nalaza testovi slične preciznosti, specifičnosti i senzitivnosti (Clo test, Pyloritek, H. pylori-fast) (4). Prvi komercijalni ureaza test razvio je Barry Marshall pre nego što je H. pylori dobio sadašnje ime. Test je nazvan CLO (Campylobacter Like Organisam) test (Delta West, Australia). Godinama je u upotrebi i predstavlja referentan test za druge testove bazirane na aktivnosti ureaze (direktni testovi bazirani na isečku mukoze).
U kliničkoj praksi ureaza test čitati nakon 20 minuta, 1 sata, 3 sata i najzad 24 sata nakon uranjanja isečka. Alternativa je čitanje nakon 1 sata, što redukuje senzitivnost, i “negativne” uzorke slati na histologiju (5).
Čitanje nakon 24 h povećava senzitivnost, ali smanjuje specifičnost testa. Ipak, preporuka je da se test čita nakon 24 h. Grejanje testa, odnosno inkubacija u kupatilu od male je vrednosti (ušteda u vremenu je minimalna) (6). Senzitivnost ureaza testa je 90 - 95% dok je specifičnost 100%. Lažno pozitivan test je retkost.
Aktivnost ureaze i njeno učešće sa 6% od ukupne produkcije proteina, čini ovaj enzim najizučavanijim od svih produkata H. pylori. Ureaza ima veoma važnu ulogu u opstanku bakterije u želudačnoj sredini. Oslobađajući amonijum jon iz ureje koja je transudacijom iz plazme dospela u lumen želuca, H. pylori podiže pH unutar ćelije omogućavajući opstanak u kiseloj sredini.
Princip ureaza testa

Ukratko, test se sastoji od agar-gela (urea, fenol crveno, pufer i bakteriostatik) u udubljenju na plastičnoj pločici, ili u kiveti. Sveži isečci sluznice se uranjaju u gel, a test se čita posle određenog vremena. Ureaza razlaže ureju na amonijum i bikarbonatni jon, menja se pH sredine i to registruje indikator promenom boje. Ovo je princip svih testova baziranih na aktivnosti ureaze.
Treba poštovati osnovne postulate kako bi se pribavio adekvatan nekontaminiran uzorak sluznice:
Biopsijske uzorke ne treba uzimati neposredno posle antibiotske terapije, terapije IPP (inhibitori protonske pumpe) i preparatima bizmuta (mesec dana nakon prekida terapije).
• Pranje i dezinfekcija endoskopa: uobičajenom tehnikom, poluautomatski, uz primenu glutaraldehida.
• Pranje i dezinfekcija klješta za biopsiju, 10 min u dezinficijensu nakon upotrebe (glutaraldehid).
• Posebna klješta za antrum, posebna za korpus.
Više biopsija povećava senzitivnost testa. Neki kitovi kao što su CLO test duo i Pyloritek dizajnirani su za nekoliko biopsija antruma i/ili korpusa na istom kitu. U svakom slučaju moguće je staviti i dva uzorka u isti test (7 - 9).
Potrebno je oko 105 (CFU-colony forming units/ml) bakterija da bi test bio pozitivan (10). U 10% pacijenata H. pylori je neravnomerno raspoređen po sluznici. Isečkom od nekoliko milimetara ne može se sa apsolutnom sigurnošću proceniti prisustvo H. pylori na sluznici želuca površine od 800 cm2 (2,11). Otuda kod određenog broja ispitanika treba očekivati lažno-negativni nalaz.
Kada je prisutan u antralnoj mukozi (51.28%), H. pylori je često udružen sa infekcijom u korpusnoj mukozi (45.68%), a izuzetno retko naseljava samo korpus štedeći antrum (2.47%) (12).
Dobijena je visoko značajna povezanost u vremenu potrebnom za pozitivnost ureaza test i gustine kolonija H. pylori na histološkom preparatu. Ova značajna i čvrsta korelacija postoji u preko 90% uzoraka već nakon 60 minuta od uranjanja isečka. U više od polovine uzoraka test je bio pozitivan nakon 20 minuta (Helicotest-Hemofarm) (12).
Biopsijski ureza test nije idealan za procenu uspeha eradikacione terapije. Što je terapija agresivnija (tri/četiri leka), nalaz ureaza testa je manje pouzdan. Laine i saradnici su na grupi od 178 pacijenata procenjivali CLO testom uspeh eradikacione terapije. Senzitivnost je bila 86%, a specifičnost testa 95%. U skorašnjoj studiji Laine i saradnici su upoređivali uspešnost ureaza testa i histološke dijagnostike u post-terapijskoj dijagnostici H. pylori infekcije. Antralni CLO test „izgubio” je 37% pacijenata sa perzistentnom H. pylori infekcijom nakon standardne triple terapije sa IPP. Zaključak je, da korišćenje više od jednog testa povećava dijagnostičku preciznost kao i da povećan broj biopsija za isti test ne menja značajno vrednost testa (13).
U pacijenata pre uzimanja medikamenata senzitivnost CLO testa bila je 97%, nakon uzimanja H2 blokatora 76%, a nakon IPP 41% (14).
Mada European Helicobacter pylori Study Group (15) predlaže da se kontrola eradikacije vrši sa dva isečka antruma i dva isečka korpusa za histologiju i kulturu, više studija ukazuje da je izdisajni ureja test pouzdaniji u pacijenata nakon eradikacione terapije (16 - 18).
Tu i saradnici pokazali su da krv utiče na pH vrednost medijuma CLO testa. Nepouzdana je i kultura u pacijenata sa krvavljenjem (senzitivnost je manja od 40%). U pacijenata sa krvarećim ulkusom izdisajni test i serologija su pouzdaniji od direktnih testova (19).
Houghton i saradnici utvrdili su da plazma ima baktericidni efekat na H. pylori (“in vitro”), dok prisustvo eritrocita, opranih ili liziranih, doprinosi boljem rastu H. pylori. H. pylori „povećava” rast u prisustvu gvožđa iz eritrocita (20).
Ovaj podatak je značajan zbog tumačenja smanjene osetljivosti biopsijskog ureaza testa u pacijenata sa krvavljenjem u gornjem gastrointestinalnom traktu i kao činjenica da se u plazmi nalazi baktericidni faktor (ili faktori) što je važno u stremljenjima ka novom pristupu eradikaciji H. pylori infekcije (20).
Postoje kontraverzni podaci o modalitetima „podizanja” pouzdanosti testova nakon medikacije i skorašnjeg krvavljenja (pojava lažno negativnih nalaza).
Uzimanjem isečka antralne i fundusne mukoze povećava se senzitivnost testa i kod pacijenta koji su uzimali H2 blokatore, IPP, antibiotike i preparate bizmuta (21,22). Laine i saradnici pokazali su da broj biopsija i broj bioptiranih delova želuca ne povećava značajno preciznost testa ni pre niti nakon terapije-histološka dijagnostika sa dva isečka antruma mesto jednog isečka povećava vrednost testa za samo 2%, isto toliko je povećana vrednost testa dodatnom biopsijom korpusa (9).
Pošto u ovih pacijenta biopsijski ureza test nije pouzdan kao i histološki pregled, idealna strategija je serologija, nakon negativnog biopsijskog ureaza testa. Alternativa je obustaviti antisekretornu terapiju 4 nedelje pre endoskopije.
Brzi ureaza test (BUT) - nastao je u želji da pacijent iz ordinacije izađe sa već određenim H. pylori statusom. Tehnologija BUT razlikuje se od standardnog biopsijskog ureaza testa. Kod ovih testova (PyloriTek, Serim Research, Elkhart, IN, i Helicocheck, Institute of Immunology, Co, Ltd., Tochigi, Japan) bioptički isečak se stavlja u sendvič između jastučeta - natopljenog urejom i trake sa pH indikatorom. Nakon jednog sata postiže se senzitivnost i specifičnost kao u standardnim ureaza testovima za 24 h. Mada postoji prednost, ovi testovi nisu superiorni u odnosu na klasične ureza testove (14,23-25).
Kultura isečka sluznice želuca pacijenta sa duodenalnim ulkusom dovela je do revolucije u gastroenterologiji. Pronađen je „novi-stari” mikroorganizam, najpre nazvan CLO, a nešto kasnije H. pylori. Kultura predstavlja referentnu analizu koju je lako ponoviti u svakoj kompetentnoj laboratoriji (10, 26).
Mada sa postojanjem pouzdanih i brzih testova u rutinskoj kliničkoj praksi, kultura nije neophodna za dijagnostiku, zbog svoje preciznosti i pouzdanosti predstavlja zlatni standard među dijagnostičkim testovima. Identifikacija se bazira na morfološkim i biohemijskim karakteristikama. Poseban značaj daje joj i mogućnost određivanja osetljivosti H. pylori na antibiotike i planiranje terapije, posebno u sojeva rezistentnih na uobičajene kombinacije antibiotika.
Incidenca rezistencije na metronidazol varira od geografskih regija. Dok je u tropskim zemljama i do 80-90% u nekim evropskim zemljama je do 50% (27).
Incidenca rezistencije na makrolidne antibiotike je 4 - 12% (28).
Mada se senzitivnost „in vitro” ne poklapa sa odgovorom „in vivo”, procena rezistencije na metronidazol i makrolidne antibiotike ne može se doneti bez kulture mikroorganizma (29).

Kultura je neophodna za proizvodnju različitih antigena u širokoj skali seroloških reagenasa i vakcina.
Rutinski se kultura danas ne preporučuje. Pacijent sa refrakternom bolešću, pored rutinskih testova, zahteva kulturu H. pylori i testove osetljivosti na određene antibiotike. Da bi rezultati bili validni pre biopsije endoskopska klješta uroniti u formalin, a isečak adekvatno transportovati.
Histološka dijagnostika zauzima značajno mesto zbog identifikacije samog organizma i pružanja dragocenih podataka o težini inflamatornih promena sluznice želuca. H. pylori pripada maloj grupi bakterija koja se može dijagnostikovati na ovaj način. Mana histologije je potrebno vreme i cena.
U svakodnevnoj kliničkoj praksi prva linija je H&E, dok se specijalna bojenja vrše ukoliko je opšte bojenje negativno na H. pylori i ukoliko postoji gastritis sa dominantnom infiltracijom polimorfonuklearima ili limfnim folikulima.
Laine (DDW, 1998.) sugeriše da prva linija histološke dijagnostike bude Giemsa koja je jeftina, brza i pouzdana; Genta je pogodna za procenu sluznice sa prisutnom intestinalnom metaplazijom. Senzitivnost testova je 70 - 99%, dok je specifičnost 85 - 90%. Postoje kontraverzni podaci o modalitetima „podizanja” pouzdanosti testova nakon medikacije i skorašnjeg krvavljenja (lažno negativni nalaz) (31).
Uzimanjem isečka antralne i fundusne mukoze povećava se senzitivnost testa i kod pacijenta koji su uzimali H2 blokatore, IPP, antibiotike i preparate bizmuta. Suprotno, Laine i saradnici pokazali su da broj biopsija i broj bioptiranih delova želuca ne povećava značajno preciznost testa ni pre niti nakon terapije - histološka dijagnostika sa dva isečka antruma mesto jednog isečka povećava vrednost testa za samo 2%, isto toliko je povećana vrednost testa dodatnom biopsijom korpusa (9).
PCR (Polymerase chain reaction) - definisao je Kary Mullis, omogućivši fundamentalne promene u molekularnoj biologiji i otvarajući nove horizonte u medicini i biološkim naukama (10,32). Lančanom reakcijom polimeraze se u uslovima „in vitro” umnožavaju specifične DNK.
Biopsijski materijal se homogenizuje upotrebom specifičnih pufera kako bi se DNK učinila dostupnom. Mešavina koja je neophodna za ovaj proces sadrži termostabilnu DNA polimerazu (Taq polimerazu), nukleotide, prajmere (oligonukleotidi veličine 10 - 20 baza) i uzorak testirane H. pylori DNK. U seriji od 30 do 40 amplifikacionih ciklusa, dolazi do denaturacije DNK lanaca i njihovog produžavanja.
Specifične DNK sekvence H. pylori amplifikuju se korišćenjem specifičnih prajmera. Više vrsta je u upotrebi, ali najčešće se koriste prajmeri - ureaza gena i 16SrRNK gena (33). U praksi su uspešno korišćeni prajmeri koji odgovaraju genu H. pylori koji je obeležen kao 26kD antigen (27). Analiza amplifikovanih produkata dozvoljava detekciju DNK H. pylori sa velikom senzitivnošću i specifičnošću. Stepen homolognosti prajmera prema DNK šablonu determiniše specifičnost PCR reakcije. Sofisticiranost procesa i njegova perfekcija u rezultatima čini ga više umetnošću nego naukom (34). Novoformirana DNK lako se može identifikovati elektroforezom.
Primenom ove tehnike u izučavanju H. pylori infekcije, postiže se uspešna dijagnostika (prisustvo 16S rRNA gena) i kloniranje važnih gena ove bakterije, značajnih za kolonizaciju, patogenezu, razlikovanje sojeva. Senzitivnost testa je 94%, a specifičnost 100%.
Karakteristike i mogućnosti PCR:
• registrovanja virulencije gena cag A H. pylori za 24 sata.
• Mogućnosti tipiziranja sojeva (16S rRNA),
• Određivanje rezistencije sojeva na makrolidne antibiotike (specijalno klaritromicin) - mutacija na 23S
• test za procenu efikasnosti eradikacije
• materijal dobijen biopsijom sluznice može se bez posebne pripreme i specijalnih uslova transporta slati čak i poštom, ili uronjen u medijum, odnosno rastvor ureaza testa.
PCR-om je moguće razlikovati sojeve u istog pacijenta tokom vremena, ili u različitim delovima želuca u isto vreme. Koristan je u proceni uspeha eradikacije, kao i u epidemiološkim studijama.
 

INDIREKTNI TESTOVI

Serološki testovi
H. pylori je najznačajniji izazivač hroničnog gastritisa. Mada nije invazivna bakterija, aktivno stimuliše imuni sistem domaćina oslobađanjem lipopolisaharida, imunogenih proteina i visoko antigenih molekula. Imuni odgovor je udružen sa infekcijom u 98% slučajeva. Serološko-epidemiološke studije u zemljama u razvoju pokazuju da se infekcija stiče u ranom detinjstvu i da u različitim socijalnim sredinama značajno varira prevalenca H. pylori infekcije.
Nakon primarnog inflamatornog odgovora (interleukini, interferon, TNF), odbrana se nastavlja PMN, limfocitima, plazma ćelijama, eozinofilima, makrofazima. Finalni odgovor predstavljaju limfociti senzibilisani H. pylori antigenima i produkti B ćelija-IgA, IgG i verovatno IgE antitela.
Laboratorijski testovi ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay) tehnologije detektuju IgG i IgA antitela (cena ima je ispod 50 USD), neinvazivni su i preporučuju se lekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Velike studije pokazale su da je senzitivnost 90 - 100%, dok je specifičnost varijabilna 76 - 96% (35). Serološki testovi nisu pouzdani u pacijenata sa cirozom jetre (36).
Konverzija pacijenata sa pozitivnim serološkim nalazom u negativan nakon terapije sugeriše izlečenje. U studiji na 23 zdrava volontera H. pylori infekcija dokazana je biopsijom sluznice želuca i serološkim testom anti-H. pylori IgG, na mesec, 3 i 18 meseci nakon kompletne eradikacione trapije (37). U istih pacijenata je potvrđena eradikacija histološkim pregledom u 15 pacijenata.
Korelacija seroloških testova sa rezultatima histološki potvrđene H. pylori eradikacije pokazao je sledeće:
- Izlečen pacijent je onaj sa značajanim padom titra (najmanje 50%) H. pylori antitela (IgG) 3 meseca nakon eradikacije,
- U 9 od 15 pacijenata (60%) u kojih je postignuto izlečenje nije detektovan titar antitela nakon 18 meseci,
- Serokonverzija 18 meseci nakon terapije pokazuje da je senzitivnost 60% dok je specifičnost 100%, za detekciju eradikacije infekcije.
Nivo antitela u toku infekcije H. pylori je konstantan. Značajan pad titra antitela prati eradikaciju nakon uspešne antimikrobne terapije. U većini pacijenata 4-6 nedelja nakon sprovedene eradikacione terapije postoji pad titra bez obzira na mikrobiološki rezultat (uspeh eradikacije). Nakon neuspeha eradikacione terapije nivo antitela se ili vraća na prethodni nivo (pre terapije) ili zadržava niži nivo vremenom. Četiri meseca nakon uspešne terapije titar antitela nastavlja sa padom za više od 40%. Nakon pet do šest meseci titar pada za 50 - 60% (38).
Što je viši inicijalni titar, više je vremena potrebno da se vrati na normalni nivo. Nivo antitela ima značajan pad nakon eradikacije, ali je iznad normalnog titra.
Za optimalan rezultat savetuje se da se dva uzorka, pre i post-tretmana rade istovremeno na istoj ELISA ploči.
Eradikacija organizma dovodi do pada titra antitela i laganog smanjivanja inflamacije mukoze želuca. Potrebna je jedna do dve godine da promene mukoze nestanu i da se vrate na normalu. Mesec dana nakon eradikacije hronični gastritis ostaje, samo nestaju polimorfonukleari (39).
Prospektivna studija naših autora, Brmbolić i sar., imala je za cilj utvrđivanje značaja pozitivnih IgG i IgA serumskih antitela na H. pylori kod pacijenata sa dispeptičkim tegobama. U 364 pacijenta urađena je biopsija sluznice želuca i ureza test kao i serološki testovi. Senzitivnost je iznosila 81% za IgG i 70% za IgA, specifičnost 81% i 87%, pozitivna prediktivna vrednost 92% i 73%, dok je negativna prediktivna vrednost bila 61% i 52%. Zaključak autora: pouzdanost seroloških testova još uvek je niska i preferira se endoskopija sa ureaza testom u primarnoj dijagnostici H. pylori infekcije (40).
IgA i IgE se manje koriste u serološkoj dijagnostici, mada su i oni indikatori H. pylori infekcije. U želji da se proveri klinički značaj IgA urađena je studija koja je pokazala da je 2% pacijenata sa IgG negativnim statusom IgA pozitivan. Upotreba ELISA komercijalnih kitova IgA i IgG daje više podataka nego njihovo pojedinačno korišćenje.
Testovi iz pune krvi, pogodni za korišćenje u ordinacijama, za 15 minuta daju rezultat. Opisani testovi su kvalitativni i daju odgovor na pitanje da li je H. pylori infekcija prisutna. Nisu dovoljno pouzdani, posebno u osoba starijih od 50 godina (35).
 

Izdisajni test
U upotrebi su dva izdisajna testa: neradioaktivni 13C test (Meretek, Otsuka Pharmaceuticals) i radioaktivni 14C test (Tri-Med, Ballard Medical Devices). Za izvođenje testova potrebno je 15 - 20 minuta, slične su preciznosti i cene. Mada je 14C test sa malom dozom radijacije (oko 1microCi), preferira se neradioaktivni test jer se njime mogu testirati deca i žene u fertilnom periodu. Test sa 14C zahteva jednostavnu aparaturu - scintilacioni brojač.
Zašto je izdisajni test optimalan test za aktivnu Hp infekciju (41) (ACG-“najbolji neendoskopski test za potvrdu Hp infekcije”)?
- Jednostavan je za izvođenje,
- Potpuno bezbedan za pacijenta (neradioaktivna 13C test solucija),
- Dijagnostikuje aktivnu infekciju, nasuprot serološkim testovima koji ne razlikuju - aktivnu od prošle infekcije - tri od deset rezultata su netačna (“serološki ožiljak”) (42).
- Neinvazivni test pokriva čitavu sluznicu želuca i ne dozvoljava “grešku lošeg uzorka.”
- Visoko precizan i pouzdan što je prvi korak ka uspešnom lečenju pacijenta. (Oko 27% pacijenata u US nepotrebno se leče nakon serološke dijagnostike) (44).
Test je jednostavan za izvođenje - šest “koraka”. Prvi korak je sakupljanje osnovnog uzorka izdahnutog vazduha. Zatim pacijent popije pripremljen test rastvor sa 13C obeleženom urejom. Nakon 15 minuta sakuplja se drugi uzorak izdahnutog vazduha. U prisustvu H. pylori u želucu 13C ureja se hidrolizuje na amonijum jon i 13CO2 koji se detektuje u izdahnutom vazduhu. U slučaju aktivne infekcije odnos 13CO₂/12CO₂ u uzorcima je različit dok se u pacijenata bez infekcije ovaj odnos ne menja.
Koriste se aluminijumske vrećice ili epruvete za skupljanje uzorka izdahnutog vazduha (vrećice za pacijenate koji se odmah testiraju i epruvete sa uzorkom koje se šalju u referentnu laboratoriju).
Detekcija 13CO₂/12CO₂ u izdahnutom vazduhu nakon ingestije 13C ureje predstavlja suštinu u dijagnostici H. pylori infekcije i zahteva maseni spektrometar ili optički spektrometar.
Maseni spektrometar kojim se dobija izotopski odnos u dva uzorka (Isotope ratio mass spectrometry-IRMS) skup je i kompleksan. Optičkim spravama, infracrvenim spektrometrima (Nondispersive infrared-NDIR spectrometry) koji su značajno jeftiniji i jednostavniji za rukovanje dobijaju se jednako pouzdani nalazi. Specifičnost i senzitivnost obe metode je 99% (43-45).
Korišćenje PPI, preparata bizmuta i antibiotika unutar dve nedelje pre testiranja može da da lažno negativan nalaz, lažno pozitivan nalaz u pacijenata sa infekcijom želuca Helicobacter heilmannii ili u ahlorhidriji bakterijama koje produkuju ureazu (Enterobacteriaceae i Pseudomonaceae).
Može se zaključiti da je izdisajni test u dijagnostici Hp infekcije pouzdan i za akutnu infekciju i kontrolu uspeha eradikacije.
Po mišljenju Grahama sadašnju strategiju “testiraj i leči” zameniće koncept:”dijagnostikuj, leči i potvrdi izlečenje” (46).
Antigeni H. pylori u stolici - Vrednost testa je u identifikaciji pojedinaca ili grupa sa ekskrecijom velike količine H. pylori u fecesu (nekokoidnih formi) pošto su ovakve osobe značajan faktor u feko-oralnom putu zaraze. PCR je senzitivniji metod od kulture fecesa jer ne zahteva žive bakterije.
Kvalitativni enzimski imunoesej (EIA) za H. pylori antigene u stolici korišćen u dve studije pokazao je senzitivnost 98% i 93% i specifičnost 96% i 88%. Neinvazivni esej baziran na detekciji antigena u stolici (H. pyloriSA) bio je predmet istraživanja European study group. Ispitivanje je sprovedeno na 500 pacijenata, a senzitivnost i specifičnost testa su 94% i 92% (47,48).
Test je alternativa serološkom i izdisajnom testu, cena mu je pristupačna (oko 17 britanskih funti) daje rezultat za 70 minuta. Senzitivnost i specifičnost su 100% i 63% (49).
Antitela u pljuvački - Određivanje IgG u pljuvački je pouzdan metod (dobra korelacija sa serumom). U navedenoj studiji, u poređenju sa serumskim testom, test IgG salive imao je specifičnost, senzitivnost i preciznost 74%, 66%, 70% (50).
Antitela u urinu - IgG u urinu (jutarnji uzorak) korelira u 95% sa serumskim antitelima. Senzitivnost i specifičnost urin ELISA testa je 99% i 100% (51).
 

KADA TESTIRATI PACIJENTA NA H. PYLORI?

Preporuke za dijagnostiku H. pylori infekcije prvi put je predložio Nacionalni institut za zdravlje (NIH) 1994 (52). Skorašnje uputstvo dao je 1998. American College of Gastroenterology (ACG) (53).
• H. pylori infekcija je česta u opštoj populaciji.
• Dijagnostiku H. pylori treba raditi onda kada postoji namera za sprovođenje eradikacione terapije.
• Testiranje je indikovano u pacijenata sa aktivnom ulkusnom bolešću, sa pozitivnom anamnezom za dijagnostikovanu ulkusnu bolest u prošlosti, ili MALT limfomom.
Nekomplikovani duodenalni ulkus - H. pylori je prisutan u većine pacijenata sa nekomplikovanim duodenalnim ulkusom, posebno kod pacijenata koji nisu uzimali NSAIL (4). Ipak, oko 27% pacijenata sa endoskopski potvrđenim duodenalnim ulkusom nemaju H. pylori infekciju (53). Nakon postavljene dijagnoze (endoskopski) ureaza testom se utvrđuje H. pylori status, ukoliko pacijent nije uzimao PPI ili druge medikamente koji utiču na validnost testa.
Nekomplikovani ulkus želuca - H. pylori infekcija dijagnostikuje se u većine pacijenata sa nekomplikovanim želudačnim ulkusom. Sa povećanom upotrebom NSAIL broj H. pylori negativnih ulceracija na želucu, po nekim istraživanjima, je 40% (54). H. pylori dijagnostika je obavezna - biopsije treba uzeti sa ivice ulceracije, antruma i korpusa želuca (ili sa najmanje dva odvojena mesta sluznice udaljene od ulceracije).
Duodenalni i želudačni ulkus koji je krvario - u slučajevima kada je želudac pun krvi ili je pacijent uzimao antiulkusnu terapiju, ureza test je nepouzdan (19). Uzorak sluznice za histologiju kao i serumski testovi u ovih pacijenata su dobra alternativa za određivanje H. pylori statusa.
Pozitivna ulkusna anamneza - pacijenti sa pozitivnom istorijom za ulkusnu bolest i tada učinjenom rendgenološkom ili endoskopskom dijagnostikom bez poznatog H. pylori statusa, serološki se testiraju.
Asimptomatski pacijent - pravilo je, asimptomatske pacijente bez podataka o ulkusnoj bolesti ne testirati na H. pylori. Izuzetak su oni sa porodičnom istorijom za malignu bolest želuca ili postojanje straha od ove bolesti, posebno u sredinama gde je incidenca veća nego u drugim sredinama.
Neulkusna dispepsija - uloga određivanja H. pylori statusa u pacijenata sa neulkusnom dispepsijom je kontraverzna. Većina lekara ovim pacijentima radi testove na H. pylori infekciju i ukoliko su pozitivni predlaže terapiju (54).
Pacijenti na dugotrajnoj terapiji sa PPI - inicijalna istraživanja pokazala su da pacijenti sa H. pylori infekcijom i dugotrajnom terapijom PPI imaju povećan rizik za nastanak atrofičnog gastritisa (55). Ova studija je kritikovana zbog više metodoloških nedoslednosti (53). Dve studije, kasnije objavljene, ne potvrđuju vezu između dugotrajne upotrebe PPI i pojave atrofičnog gastritisa (56). Zaključak je, ne testirati i ne lečiti pacijente koji su na dugotrajnoj terapiji PPI.
 

PREPORUKA ZA DIJAGNOSTIKU H. PYLORI INFEKCIJE

Izbor testa nije jednostavan. Zavisiće od toga da li se radi o rutinskoj dijagnostici ili kliničkoj studiji, da li se radi o inicijalnoj dijagnostici ili kontroli eradikacije, da li je pacijent uzimao neki od lekova koji interferiraju sa testom, koji od testova je na raspolaganju i najzad, od cene testa.
Inicijalna dijagnoza: Serologija je opravdana strategija po pouzdanosti, pristupačnosti i ceni za pacijente sa simptomima ili bez njih, ali sa povećanim rizikom. Antigeni u stolici su alternativa za testiranje pacijenata koji nisu uzimali PPI i bizmut. Endoskopska biopsija i konsekutivni testovi rezervisani su za pacijente sa ulceracijama želuca i duodenuma, i one sa MALT limfomom (dijagnoza i praćenje). Ureza testovi rade se u pacijenata koji nisu uzimali PPI i antibiotike.
Praćenje: Definicija eradikacije H. pylori infekcije, više je dogovorna, nego zasnovana na naučnim kriterijumuma: nemogućnost da se poznatim testovima dijagnostikuje H. pylori, 4 nedelje ili kasnije od završetka antimikrobne terapije (57).

Većina pacijenata ne zahteva postterapijski dokaz o eradikaciji infekcije posebno ako su asimptomatski nakon lečenja i ukoliko su imali nekomplikovanu ulkusnu bolest. Izuzetak su pacijenti sa komplikovanom ulkusnom bolešću, MALT limfomom, ranim karcinomom želuca, ili pacijenti sa rekurentnim smetnjama nakon eradikacije (1). Izdisajni ureja test je test izbora za potvrdu eradikacije u pacijenata u kojih je to potrebno. Određivanje antigena u stolici je alternativa izdisajnom testu. Kultura želudačne sluznice dobijene biopsijom indikovana je kada postoji sumnja na antibiotsku rezisteniju (28, 58, 59).
U revidiranoj preporuci Maastricht 2-2000, za pacijente koji ne idu na endoskopsku dijagnostiku, sugeriše se da inicijalno budu testirani izdisajnim testom ili testom za antigene u stolici (5).


LITERATURA

1.Blaser MJ. The changing relationships of Helicobacter pylori and humans: implications for health and disease. J Infect Dis 1999;179:1523-1530.
2.NIH consensus development panel: Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: 65-70.
3.Parsonnet J. et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994; 330: 1267-1271.
4. Laine LA, Lewin D, Naritoku W, Estrada R, Cohen H. Prospective comparison of commercially available rapid urease tests for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1996; 44: 523-526.
5. Moran PA. Helicobacter 2001.Past, Present, and Future. Normedia CD-rom. 2001.
6. Laine L, Estrada R, Lewin DN, Cohen H. The influence of warming on rapid urease test results - A prospective evaluation. Gastrointest Endosc 1996; 44: 429-432.
7. Weston AP, Campell DR, Makdisi WF et al. CLO test sensitivity and specificity is dependent upon the location and number of biopsies obtained. Gastroenterology 1995; 108 (Suppl): A256.
8. Dotto P, Caroli M, Chiozzini G et al. Can one more gastric corpus biopsy improve sensibility and specificity of CP- and CLO-tests? Gut 1994;35:1499.
9. Laine L, Chun D, Stein C et al. The influence of size or number of biopsies on rapid urease test results: a prospective evaluation. Gastrointest Endosc 1996;43:49-53.
10. Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori. Bailliere s Clinical Gastroenterology, 1995; 9: 507-518.
11. Cox AJ. Stomach size and its relation to chronic peptic ulcer. Am Med Assoc Arch of Pathology 1952; 54: 407-422.
12. Petrović V. Procena dijagnozne vrednosti sopstvenog brzog ureaza testa u odnosu na različite histološke načine dokazivanja Helicobacter pylori i nfekcije. Magistarski rad. Beograd. Medicinski fakultet, 1997.
13. Laine L, Sugg J, Suchower L, Neil G. Endoscopic biopsy requirements for post treatment diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc. 2000; 51: 664-669.
14. Yousfi MM, El-Zimaity MT, Genta RM, Graham DY. Evaluation of a new reagent strip rapid urease test for detection of Helicobacter pylori infection. Gastrointest Endosc 1996; 44:519-522.
15. European Helicobacter pylori Study Group. Technical annex: tests used to assess Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 41 (suppl): S10-S18.
16. Van de Wouw BAM, de Boer WA, Hermsen HWEM.Valkenburg JGM, Geuskens LM, Tytgat GNJ. Usefulneess of the 14C urea breath test as a semi-quantitative monitor inginstrument after therapy for Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 112-117
17. Slomianski A, Schubert T, Cutler AF. 13C urea breath test to confirm eradication of Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1995; 90: 224-226.
18. Klein PD, Malaty HM, Martin RF, Graham KS, Genta RM, Graham DY. Noninvasive detection of Helicobacter pylori infection in clinical practice. The 13C urea breath test. Am J Gastroenterol 1996; 91:690-694.
19. Tu C-T, Lee L-L, Wu C-H, et al. Comparison of invasive and noninvasive test for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999; 49: 302-306.
20. Houghton J, Ramammoorthy R, Pandya H, et al. Human plasma is directly bacteriocidal against Helicobacter pylori in vitro, potentially explaining the decreased detection of Helicobacter pylori during acute upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 11-16.
21. Weston AP, Campbell DR, Hassanein RES, Cherian R, Dixon A, McGregor DH. Prospective multivariate evaluation of CLOtest performance. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1310-1315.
22. Robinson RJ, Mayberry JF, Wicks ACB, et al. Diagnosing H. pylori in patients on proton pump inhibitors: A role for near patient testing? (abstract). Gastroenterology 1997; 112: A270.
23. Laine L, Lewin D, Naritoku W, et al. Prospective comparison of commercially-available rapid urease tests for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1996; 44:523-526.
24. Young EL, Sharma TK, Cutler AF. Prospective evaluation of a new urea/membrane test for the detection of Helicobacter pylori in gastric antral tissue. Gastrointest Endosc 1996; 44: 527-531.
25. Nishikawa K, Sugiyama T, Kato M, et al. A prospective evaluation of new rapid urease tests before and after eradication treatment of Helicobacter pylori, in comparison with histology, culture and C-urea breath test. Gastrointest Endosc 2000; 51: 164-168.
26. Glupczynski Y. Culture of Helicobacter pylori from gastric biopsies and antimicrobial susceptibility testing. In: Lee A, Megraud F. Helicobacter pylori: techniques for clinical diagnosis&basic research, WB Saunders Comp, 1996; 17-32
27. Megraud F, Lamouliatte H, Birac C et al. Use of polymerase chain reaction for routine Helicobacter pylori diagnosis. Gastroenterogy 1993; 104: A742 (abstract).
28. Bickston SJ, Peura DA. Diagnostic tests for Helicobacter pylori infection, CD rom, Up to date 9.3, 2001.
29. Harris AW, Misiewicz JJ. Eradication of Helicobacter pylori. Baillieres Clin Gastroenterol 1995; 9: 583-613.
30. Axon ATR edit. Helicobacter pylori its role in gastrointestinal disease. Astra, 1994
31. Laine L. CD ROM, DDW 1998.
32. Mullis KB, Faloona F. Specific synthesis of DNA “in vitro”via a polymerase-catalysed chain reaction. Methods Enzymol 1987; 155: 335-350.
33. Ho SA, Hoyle JA, Lewis FA, et al. Direct polymerase chain reaction test for detection of Helicobacter pylori in humans and animals. J C Microbiology 1991; 28: 2543-2549.
34. Cha RS, Thilly WG. Specificity, efficienty and fidelity of PCR. PCR Methods Appl 1993; 3: S2-S29.
35. Wilcox MH, Dent TH, Hunter JO, et al. Accuracy of serology for the diagnosis of Helicobacter pylori infection - A comparison of eight kits. J Clin Pathol 1996; 49:373-376.
36. Nardone G, Coscione P, Darmiento FP, et al. Cirrhosis negatively affects the efficiency of serologic diagnosis of Helicobacter pylori infection. Ital J Gastroenterol 1996; 28:332-336.
37. Feldman M, Cryer B, Lee E, Peterson WL. Role of seroconversion in confirming cure of Helicobacter pylori infection. JAMA 1998; 280: 363-365.
38. Kosunene TU, Seppala K, Sarna S et al. Diagenostic value of decreasing IgG, IgA, and IgM antibody titres after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1992; 339: 895-897.
39.Valle J, Seppala K, Sipponen P et al. Disappearance of gastritis after eradication of Helicobacter pylori. A morphometric study. Scand J Gastroenterol 1991; 26:1057-1065.
40. Brmbolić B, @erjav S, Bogdanović M, \orđević M, Radivojević M, i sar.Vrednosti IgG i IgA antitela u serumu za dijagnozu Helicobacter pylori infekciji kod pacijenata sa dispeptičnim tegobama. Arch gastroenterohepatol 1997;16: 12-15.
41. Chiba N, Veldhuyzen Van, Zanten SJ. 13-C urea breath tests are the noninvasive method of choice for Helicobacter pylori detection. Can J Gastroenterol 1999;13:681-683.
42. Bickston SJ, Peura DA. Diagnostic tests for Helicobacter pylori infection, CD rom, Up to date 9.3, 2001
43. Eggers RH, Kulp A, Ludtke FE et al. Characterisation of the 13C urea breath for diagnosis of Campylobacter pylori infections. In: Chapman, TE, Berger R, Reijngoud DJ. Stable isotope in paediatric nutritional and metabolic research (Intercept: Andover 1990), 295-300.
44.Chey WJ et al. Active or antibody testing to diagnose H. pylori infection? Examining the clinical and economic tradeoffs using decision analysis? Gastroenterology 2000; 118: 2699-2703.
45.Braden B, Caspary WF, and Lembcke B. Nondispersive infrared spectrometry for 13CO2/12CO2-measurements. A clinically feasible analyser for stable isotope breath test in gastroenterology. Z Gastroenterol 1999; 37: 477-481.
46.Graham D. Therapy of Helicobacter pylori: current status and issues. Gastroenterology 2000; 118 (Suppl 1): S2-S8.
47. Vaira, D, Malfertheiner, P, Megraud, F, Axon A. Diagnosis of Helicobacter pylori infection by HpSA test. European Helicobacter pylori study group. Lancet 1999; 354:1732.
49. Mullan K, Cooke FA, O Connor. A study of the usefulness in clinical practice of the HPSA enzyme immunoassay for the detection of Helicobacter pylori in stool specimens. Gut 1999; 45 (suppl): A118.
50. Fallone, CA, Elizov, M, Cleland, P, et al. Detection of Helicobacter pylori infection by saliva IgG testing. Am J Gastroenterol 1996; 91:1145-1149.
51. Kato, M, Asaka, M, Saito, M, et al. Clinical usefulness of urine-based enzyme-linked immunosorbent assay for detection of antibody to Helicobacter pylori: A collaborative study in nine medical institutions in Japan. Helicobacter 2000; 5:109-119.
52. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994; 272:65-70.
53. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1998; 93:2330-2338.
54. Maher W, Jyotheeswaram S, Potter G, et al. An epidemiological study of peptic ulcer disease patients in greater Rochester, New York (abstract). Gastroenterology 1997; 112:A206.
55. Kuipers EJ, Lundell L, Klinkenberg-Knol EC, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication. N Engl J Med 1996; 334:1018-1022.
56. Rose PG, Jennings D, Murray S, et al. Long-term treatment with lansoprazole does not result in an increased incidence of gastric mucosal atrophy (abstract). Am J Gastroenterol 1996; 91:1924.
57. Harris AW, Misiewicz JJ. Eradication of Helicobacter pylori. In: Helicobacter pylori. Bailliere s clinical gastroenterology 1995; 9: 583-613.
58. Graham D. Helicobacter pylori and the endoscopist: whether to diagnose (edit.) Gastrointest Endosc 1991; 37: 577-579.
59. Peura, DA. Helicobacter pylori: A diagnostic dilemma and a dilemma of diagnosis. Gastroenterology 1995; 109:313-315.