ACTA FAC. MED. NAISS. 2003; 20 (1), 33 - 44

Review articles

IMUNOFENOTIPSKE OSOBINE BARRETTOVOG EZOFAGUSA I INTESTINALNE METAPLAZIJE EPITELA KARDIJE, ANTRUMA I KORPUSA ŽELUCA

Ivan Jovanović¹, Tomica Milosavljević¹, Marjan Micev², Miloš Bjelović², Predrag Peško²
Institut za bolesti digestivnog sistema,
¹Klinika za gastroenterologiju i hepatologiju,
²Prva hirurška klinika, Klinički centar Srbije, Beograd
 

SAŽETAK

Biološke osobine intestinalne metaplazije u mnogome zavise od porekla epitela iz koga ona nastaje. S obzirom na slabo definisane i nejasne granice kardije, jasno je da kada se u biopsijskom materijalu označenom kao kardija, na|e intestinalna metaplazija, ona zaparavo može poticati iz tri vrste epitela koji se može naći u nivou ezofagogastričnog spoja: pločastoslojevitog, epitela kardije i fundusnog epitela. S obzirom na rastući trend pojave karcinoma ezofagogastričnog spoja i njegovu lošu prognozu, odre|ivanje porekla metaplastičnog epitela moglo bi biti od ključne važnosti kako u pronalaženju razloga i mehanizma nastanka, tako i u definisanju faktora rizika i prevenciji pojave ovih karcinoma. Cilj rada je: a) utvrditi i me|usobno uporediti ekspresiju citokeratina CK7 i CK20 u intestinalnoj metaplaziji epitela kardije, korpusnog i antralnog dela želuca i Barrettovog ezofagusa uzimajući u obzir tip intestinalne metaplazije i b) utvrditi me|usobne sličnosti i razlike izme|u normalnog epitela kardije i epitela korpusnog i antralnog dela želuca. Ispitane su morfološke osobine sluznice ukupno 110 pacijenata podeljenih u dve grupe. Materijal je dobijen iz arhive službe patohistologije, Instituta za bolesti digestivnog sistema, Kliničkog centra Srbije. U dobijenom materijalu histolopatološki je analizirano prisustvo zapaljenja sluznice želuca, intestinalne metaplazije i imunohistohemijskim metodama ispitivana je ekspresija i distribucija citokeratina 7 i 20. Epitel klasičnog (dugog segmenta) Barrettovog ezofagusa morfološki se razlikuje od intestinalne metaplazije antralnog i korpusnog dela želuca. U najvećem broju slučajeva intestinalne metaplazije kardije registruje se imunofenotip IM-2 ili IM-3, koji su zastupljeni u slučajevima intestinalne metaplazije u želucu, te ekspresija citokeratina CK7/20 može poslužiti u razlikovanju porekla intestinalne metaplazije ezofagogatričnog spoja.

Ključne reči: citokeratini, intestinalna metaplazija, Barrett ezofagus, kardija


UVOD

Intestinalna metaplazija povećava rizik od nastanka adenokarcinoma kako u ezofagusu (1), tako i u želucu (2-4). Me|utim, prema dosadašnjim saznanjima postoje značajne razlike u patogenezi, morfološkim i histohemijskim osobinama i kliničkom značaju intestinalne metaplazije u ova dva organa. U korpusu i antrumu želuca prisustvo Helicobacter pylori (H. pylori) infekcije, daleko je najčešće udruženo s dugotrajnim zapaljenjem, nastankom intestinalne metaplazije i karcinoma (4-7).
Svetska zdravstvena organizacija 1994. godine svrstala je H. pylori u grupu karcinogena I reda, (8) a nedavno je na eksperimentalnom modelu (7) pokazano da dugotrajna H. pylori infekcija može dovesti do razvoja intestinalne metaplazije i pod odre|enim uslovima (5) i karcinoma želuca, što nesumnjivo predstavlja dokaz o uzajamnoj povezanosti infekcije i povećanog rizika od nastanka karcinoma želuca. Osobe zaražene sojevima H. pylori koji poseduju gen CagA odnosno istoimeni toksin, posebno su ugrožene s obzirom da ovi sojevi izazivaju teži oblik pangastritisa i brže dovode do atrofije sluznice (9).
Na drugoj strani, refluksna bolest jednjaka predstavlja faktor rizika za nastanak adenokarcinoma jednjaka (1,10). Kao i u želucu, razvoj intestinalne metaplazije prethodi nastanku adenokarcinoma u jednjaku, a refluksna bolest predstavlja glavni faktor rizika za nastanak intestinalne metaplazije u jednjaku.

Tabela 1. Intestinalna metaplazija ezofagusa i želuca (antrum i korpus) ‡ osnovne razlike
 

GERB-gornja ezofagogastrična refluksna bolest

Prisustvo "specijalizovanog metaplastičnog epitela u Barrettovom ezofagusu nosi sa sobom godišnji rizik od 1% za nastanak adenokarcinoma jednjaka. Rizik od nastanka adenokarcinoma kod ovih osoba je 30 puta veći nego u opštoj populaciji. Zbog toga se, za sada, kao jedino efikasna prevencija nastanka karcinoma preporučuje pažljivo endoskopsko praćenje ovih bolesnika (11,12). S druge strane, veoma malo je podataka o riziku nastanka adenokarcinoma na terenu intestinalne metaplazije u želucu. Sudeći po dosadašnjim podacima, individualni rizik je mali te je opšte prihvaćeno da periodični endoskopski pregledi nisu potrebni izuzev ako se ne radi o inkompletnom tipu III intestinalne metaplazije želuca (13-15). Ovaj tip intestinalne metaplazije redak je u želucu, a čest u jednjaku. Me|utim, i dalje nije jasno da li je to i osnovni razlog razlike u riziku od nastanka adenokarcinoma ili postoje i drugi faktori koji doprinose većoj "osetljivosti" inkompletne metaplazije u jednjaku u odnosu na želudac. Drugim rečima, inkompletna intestinalna metaplazija (tip III) predstavlja povećan rizik od nastanka karcinoma bez obzira na lokalizaciju, ali je taj rizik nezavisno od mehanizama nastanka veći u slučaju intestinalne metaplazije jednjaka u pore|enju s intestinalnom metaplazijom želuca.
Najčešći razlog nastanka intestinalne metaplazije predstavlja, kao što je već rečeno, hronično zapaljenje sluznice (16). Shodno tome pretpostavka je da se intestinalna metaplazija kardije razvija na terenu hroničnog zapaljenja kardijalnog epitela (carditis). Mogući razlozi zapaljenja sluznice kardije su: 1) refluksna bolest jednjaka, 2) H. pylori infekcija i 3) lokalna trauma tkiva. Iako je lokalna trauma tkiva izazvana dijafragmalnim kontrakcijama ili prolaskom čvste hrane kroz ezofagogastrični spoj moguć uzrok zapaljenja sluznice kardije, postoji malo podataka o ovakvoj uzajamnoj povezanosti.
Na osnovu svega do sada iznetog izgleda da biološke osobine intestinalne metaplazije u mnogome zavise od porekla epitela iz koga ona nastaje. S obzirom na slabo definisane i nejasne granice kardije, jasno je da kada se u biopsijskom materijalu označenom kao kardija, na|e intestinalna metaplazija, ona zapravo može poticati iz tri vrste epitela koji se može naći u nivou ezofagogastričnog spoja: pločastoslojevitog, epitela kardije i fundusnog epitela. Za intestinalnu metaplaziju koja potiče iz pločastoslojevitog epitela za očekivati je da ima iste morfološke i biološke osobine kao "specijalizovana intestinalna metaplazija" Barrettovog ezofagusa. Slično tome, pretpostavka je da intestinalna metaplazija fundusnog epitela ima karakteristike metaplazije korpusnog dela želuca. Me|utim, još uvek je nerazjašnjeno pitanje porekla, uzroka i mehanizama nastanka zapaljenja i intestinalne metaplazije kardijalnog epitela. S obzirom na rastući trend pojave karcinoma ezofagogastričnog spoja i njegovu lošu prognozu, ovo bi moglo biti od ključne važnosti kako u pronalaženju razloga i mehanizma nastanka, tako i u definisanju faktora rizika i prevenciji pojave ovih karcinoma.
 

CITOKERATINI
Citokeratini (CK) su strukturni proteini od kojih je sagra|en skelet epitelnih ćelija. Do sada je poznato oko 20 citokeratina koji su na osnovu svojih biohemijskih karakteristika svrstani u dve grupe: tip II, neutralni ili alkalni (u koje spadaju citokeratini 1-8) i tip I, kiseli citokeratini (u koji spadaju citokeratini 9-20).
Citokeratini se različito eksprimiraju u različitim tipovima epitela u zavisnosti od tipa ćelije i stepena diferencijacije epitela (17,18).
Citokeratin 20 je nisko molekulski, tj. laki intermedijarni filament citoskeleta epitela digestivnog trakta i urotrakta, koji se često koristi za karakterizaciju intestinalnog epitela (19).
Citokeratin 7 je deo citoskeleta većine žlezdanih i duktalnih epitelnih ćelija. U principu, CK7 se ne nalazi u pločasto-slojevitom epitelu i normalnom epitelu gastrointestinalnog trakta, ali se može naći u prelaznom epitelu urinarnog trakta.
Dosadašnja istraživanja pokazuju da bi ekspresija citokeratina mogla biti od koristi i u odre|ivanju porekla metaplastičnog epitela ezofagogastričnog spoja, s obzirom na jasno odre|en fenotip Barrettovog ezofagusa (20-23) i intestinalne metaplazije želuca.
Cilj rada je: a) utvrditi i me|usobno uporediti ekspresiju citokeratina CK7 i CK20 u intestinalnoj metaplaziji epitela kardije, korpusnog i antralnog dela želuca i Barrettovog ezofagusa uzimajući u obzir tip intestinalne metaplazije i b) utvrditi me|usobne sličnosti i razlike izme|u normalnog epitela kardije i epitela korpusnog i antralnog dela želuca.
 

MATERIJAL I METODE
Ispitane su morfološke osobine sluznice ukupno 110 pacijenata podeljenih u dve grupe. Materijal je dobijen iz arhive službe patohistologije, Instituta za bolesti digestivnog sistema, Kliničkog centra Srbije. U dobijenom materijalu histolopatološki je analizirano prisustvo zapaljenja sluznice želuca, intestinalne metaplazije i imunohistohemijskim metodama ispitivana je ekspresija i distribucija citokeratina 7 i 20.
Prvu grupu su sačinjavali bolesnici sa simptomima gornje dispepsije i histopatološkim znacima zapaljenja i intestinalne metaplazije sluznice distalnog dela želuca, kardije i Barrettovog ezofagusa. Analizirano je ukupno 68 slučajeva koje su činili biopsijski uzorci, 17 slučajeva dugačkog segmenta Barrettovog ezofagusa i 25 slučajeva intestinalne metaplazije sluznice želuca (antrum=11, korpus=7 i kardija=7). Pored toga analizirani su hirurški resekcioni uzorci 36 osoba operisanih zbog uznapredovalog karcinoma želuca i/ili ezofagogastričnog spoja (antum=11, korpus=7 i kardija=8) sa prisustvom intestinalne metaplazije topografski udaljene najmanje 2 cm od zone neoplastičnih ćelija.
Drugu kontrolnu grupu su sačinjavali bolesnici bez simptoma gornje dispepsije (bol i/ili nelagodnost u gornjem delu trbuha, osećaj nadimanja, rane sitosti, mučnine) i bez histopatoloških znakova postojanja zapaljenja sluznice, intestinalne metaplazije, displazije i prisustva tumora. Praktično, kod ovih ispitanika analizirana je normalna sluznica. Studijom je obuhvaćeno ukupno 42 ispitanika iz ove grupe (antrum=15, korpus=20 i kardija=7).
Uzorkovanje biopsija sluznice za patohistološki pregled vršeno je u tri odvojene bočice sa 10% puferisanim formalinom na sledeći način:
1. Četiri biopsije sluznice antralnog dela želuca na rastojanju 2 cm od pilorusa (po dve biopsije sa prednjeg i zadnjeg zida);
2. Četiri biopsije sluznice korpusnog dela želuca uzeta u projekciji središnjeg dela velike krivine (po dve biopsije sa prednjeg i zadnjeg zida);
3. Četiri biopsije (iz sva četiri kvadranta) sluznice kardije uzete 8 mm -tarskim forcepsom sa pozicioniranjem središnjeg dela forcepsa na Z liniju;
4. Dve biopsije sluznice ezofagusa uzeti 2 cm iznad Z linije;
5. Ukoliko je opravdana sumnja da postoji Barrettov ezofagus (kratak ili dug segment), dodatno topografski iz sva 4 kvadranta bioptirati sluznicu završnog dela jednjaka; materijal staviti u odvojenu bočicu s naznakom o kakvoj se promeni radi.
Imunohistohemijske analize
Za imunohistohemijska ispitivanja korišćeni su isti hirurški / biopsijski uzorci kao kod rutinske patohistološke analize. Tkivni preseci debljine 4 ‡ 5 µm lepljeni su na staklene pločice prethodno prevučene jakim adhezivom (silanom). Nakon demaskiranja antigena postupkom u mikrotalasnoj pećnici, preseci su tretirani odgovarajućim primarnim antitelom, kao i ostalim reagensima, sastavnim komponentama u okviru primenjenih imunohistohemijskih procedura.
Demaskiranje antigena na tkivnim presecima fiksiranim u formalinu i ukalupljenim u parafin vršeno je u mikrotalasnoj pećnici po preporuci firme DAKO (24-26), izlaganjem tkivnih preseka potopljenih u rastvor za demaskiranje mikrotalasnim zracima (pri jačini od 800 W) u trajanju od 2x7 min. S obzirom da fiksacija u formaldehidu sadrži fiksative koji uzrokuju unakrsno vezivanje proteina, a kalupljenje u parafinu oštećuje konformaciju proteina, postupkom demaskiranja antigena otklonjeni su ovi poremećaji putem kidanja veza u unakrsno vezanim proteinima, restoracijom konformacije epitopa / antigena i uklanjanjem Ca++ jona sa citratima. Za demaskiranje antigena korišćen je 0,01 M citratni pufer pH 6,0 (Target Retrival Solution, pH 6,0, ready-to-use, Code No. S 17000, DAKO Co, Denmark). Pregled korišćenih primarnih i sekundarnih antiseruma prikazan je u tabeli 2.
Detekcija citokeratina 7 i 20 vršena je obeleženom streptavidin-biotin imunohistohemijskom metodom (DAKO LSAB+kit, K0690).
LSAB_ imunohistohemijska metoda
Dako LSAB+ kit, obeležen peroksidazom, bazira se na obeleženoj SAB (streptavidin biotin) metodi, ali koristi visoko “rafiniranu” avidin-biotin tehniku u kojoj biotinizirano sekundarno antitelo reaguje sa nekoliko streptavidinskih molekula konjugovanih peroksidazom.
Nakon deparafinizacije, izvršeno je blokiranje endogene peroksidaze 3% H2O2 u vodi, 5 minuta na sobnoj temperaturi. Inkubacija s primarnim antitelom trajala je 60 minuta i izvodila se na sobnoj temperaturi. Potom je vršena inkubacija s biotiniziranim antizečijim, antimišijim i antikozijim imunoglobulinima 30 minuta na sobnoj temperaturi. U sledećoj etapi vršena je inkubacija preseka sa streptavidinskim konjugatom na peroksidazu rena, 30 minuta na sobnoj temperaturi.
Konačno su preseci inkubirani u rastvoru mešavine supstrat-hromogen (H2O2 i 3-amino-3-etil-karbazol u N,N,-dimetilformamidu; DAKO AEC+ High Sensitivity Substrate Chromogen Ready to use; K3469), 5 minuta na sobnoj temperaturi. Kao opšti rastvarač antiseruma i sredstvo za ispiranje izme|u različitih koraka u toku imunohistohemijske procedure bojenja korišćen je 0,1M fosfatni pufer pH 7,4. ]elijska jedra su kontrastirana Mayerovim hematoksilinom.
Specifične kontrole u toku imunohistohemijskih bojenja
U toku imunohistohemijskog bojenja, kao pozitivne kontrole za CK7 služili su uzorci seroznog adenokarcinoma ovarijuma sa već ranije dokazanom ekspresijom CK7, dok je pozitivna kontrola za CK20 bilo tkivo adenokarcinoma kolona.
Kao negativna kontrola u toku imunohistohemijskog bojenja služili su uzorci tkiva koji sigurno ne sadrže antigene koji se ispituju (peritonealno masno tkivo). Kontrola reagenasa je vršena na dodatnoj pločici s ispitivanim tkivom tretiranim neimunim serumom umesto primarnog antitela.
 

REZULTATI
Normalni epitel želuca
Normalni epitel želuca pokazuje dva karakteristična imunofenotipa u pogledu ekspresije CK7/20. Naime, epitel antralnog i korpusnog dela želuca pokazuje umerenu i fokalnu ("na preskok") ekspresiju CK20 u ćelijama površnog epitela i površnog dela kripti, uz odsustvo ekpresije CK7. Ovaj imunofenotip arbitražno je nazvan još i tip N-1 (slika 1).
Na drugoj strani, imunofenotip arbitražno nazvan tip N-2 karakterističan je za epitel kardije i odnosi se na intezivnu i fokalnu ("na preskok") ekspresiju CK7 kako u ćelijama površnog epitela tako i u ćelijama površnog i dubokog dela kripti, u kombinaciji s intezivnom i fokalnom ekspresijom CK20 u ćelijama površinskog epitela i površnog dela kripti (slika 2).
Intestinalna metaplazija
Ispitivanjem ekspresije CK7/20 kod intestinalne metaplazije ustanovljena su tri imunofenotipa, arbitražno označena kao tip IM-1, tip IM-2 i tip IM-3.
Za tip IM-1 karakteristična je difuzna, umerena do intenzivna ekspresija CK7 u površnom epitelu i površnom i dubokom delu kripti u kombinaciji s intenzivnom difuznom ekspresijom CK20 u površnom epitelu i površnom delu kripti (slika 3).
Tip IM-2 se karakteriše odsustvom ekspresije CK7, ili je ona slaba i fokalna u površnom epitelu i površnom delu kripti, u kombinaciji s intenzivnom difuznom ekspresijom CK20 u ćelijama površnog epitela i fokalnom u eptelu kripti (slika 4).
Tip IM-3 odlikuje se intenzivnom i “na preskok” ekspresijom CK7 u ćelijama površnog epitela i epitela kripti, u kombinaciji s intenzivnom i difuznom ekspresijom CK20 u ćelijama površnog epitela i fokalnom ekspresijom istog u ćelijama kripti (slika 5 a i b).
Epitel Barrettovog ezofagusa, intestinalna metaplazija kardije i korpusnog i antralnog dela želuca
Epitel klasičnog (dugog segmenta) Barrett-ovog ezofagusa (16/17; 94.1%) po pravilu je pokazivao imunofenotip CK7/20, označen kao tip IM-1. Nasuprot tome, ni u jednom slučaju intestinalne metaplazije antralnog i korpusnog dela želuca nije uočen ovaj imunofenotip, a samo je jedan slučaj (6.7%) intestinalne metaplazije epitela kardije imao imunofenotip identičan fenotipu Barrettovog ezofagusa. Preostalih 93% slučajeva (14/15) intestinalne metaplazije kardije imali su imunofenotip tipa IM-2 ili IM-3. Svi slučajevi intestinalne metaplazije u korpusu želuca imali su IM-2 tip ekspresije CK7/20, a isti tip je u 91% slučajeva (20/22) bio zastupljen i kod intestinalne metaplazije antruma (tabela 3).
Tabela 3. Ekspresija CK7 i CK20 u intestinalnoj metaplaziji različite lokalizacije
Lokalizacija intestinalne metaplazije
Imunofenotip Barrettov ezofagus (N=17) Kardija (N=15) Korpus želuca (N=14) Antrum želuca (N=22)
IM-1 94.1 (16/17) 6.7% (1/15) 0 0
IM-2 5.9% (1/17) 80% (12/15) 100% (14/14) 90,9% (20/22)
IM-3 0 13.3% (2/15) 0 9.1% (2/22)
Tabela 4. Tipovi intestinalne metaplazije na različitim lokalizacijama
Lokalizacija intestinalne metaplazije
Intestinalna metaplazija Barrettov ezofagus (N=17) Kardija (N=15) Korpus želuca (N=14) Antrum želuca (N=22)
Tip I 0 (0/17) 26.7% (4/15) 64.3% (9/14) 68.2% (15/22)
Tip IIa 70.6% (12/17) 46.6% (7/15) 35.7% (5/14) 18.2% (4/22)
Tip IIb 29.4% (5/17) 26.7% (4/15) 0 (0/14) 13.6% (3/22)
Tip intestinalne metaplazije (kompletna : nekompletna) imao je uticaja na intenzitet ekspresije pretežno citokeratina CK7 dok vrsta analiziranog materijala (biopsije: resekcioni preparati) nije imala uticaja na ekspresiju citokeratina CK7/CK20 (tabela 4). Dubina širenja metaplazije i zahvaćenost limfnih žlezda tako|e nisu imali uticaja na ekspresiju CK7/CK20 (tabela 5).
Tabela 5. Dubina širenja i zahvaćenost limfnih žlezda u resekcionim hiruruškim preparatima
IM kardije (N=8) IM korpusa (N=7) IM antruma (N=11)
Dubina širenje
T1+T2 8 4 7
T3+T4 0 3 4
Limfni nodusi
Nezahvaćeni 1 0 1
Zahvaćeni 7 7 11
Važno je naglasiti da ni jedan slučaj intestinalne metaplazije nije imao isti imunofenotip kao normalan "neintestinalizovan" epitel odgovarajuće lokalizacije (tabela 6).
Tabela 6. Ekspresija CK7 i CK20 u ćelijama epitela kardije, antruma i korpusa želuca
Lokalizacija
Imunofenotip (CK7/20) Normalan antrum (N=15) Normalan korpus (N=20) Kardija (N=7)
Tip N-1 100% (15/15) 100% (20/20) 0
Tip N-2 0% (0/15) 0% (0/20) 100% (7/7)
DISKUSIJA
Tokom poslednjih deset godina u nekim zemljama zapadne Evrope i Americi, paralelno sa porastom adenokarcinoma jednjaka registruje se porast incidence adenokarcinoma kardije (27,28). Za poslednjih trideset godina incidenca adenokarcinoma jednjaka porasla je sa 1.8/100000 tokom perioda 1977 ‡ 1987 na 2.5/100.000 u periodu 1987 ‡ 1997 (27, 29). S druge strane, incidenca karcinoma kardije dostigla je svoj maksimum u periodu 1987 ‡ 1991 i on iznosi 3,3/100000, da bi se u kasnijem periodu 1992 ‡ 1996 vrednost održavala na nivou 3.1/100.000. Razlog ovakvog rastućeg trenda nije poznat. Bolesnici sa refluksnom bolešću jednjaka imaju povećan rizik od nastanka intestinalne metaplazije u donjem delu jednjaka (Barrettov ezofagus), koja predstavlja prekursorsku leziji za nastanak adenokarcinoma jednjaka (30). Istovremeno, učestalost adenokarcinoma distalnog dela želuca je u opadanju (28,31-33). Helicobacter pylori infekcija povećava rizik od nastanka intestinalne metaplazije, atrofije i nastanka adenokarcinoma distalno od kardije. Progresivno smanjenje broja osoba inficiranih H. pylorijem smatra se osnovnim razlogom smanjenja incidence karcinoma želuca distalno od kardije. Za sada nije jasno da li je intestinalna metaplazija kardije posledica istog poremećaja kao i intestinalna metaplazija u ezofagusu (Barrettov ezofagus).
Adenokarcinomi gastroezofagealnog spoja najverovatnije nastaju iz fokusa intestinalne metaplazije u distalnom delu jednjaka (34, 35) ili proksimalnom delu želuca.
Intestinalna metaplazija Barrettovog ezofagusa slična je intestinalnoj metaplaziji u želucu (15, 36). Morfološke razlike ne moraju biti od značaja ukoliko se zna da intestinalna metaplazija predstavlja faktor povećanog rizika od nastanka karcinoma, bez obzira na lokalizaciju. Intestinalna metaplazija je čest nalaz u peritumorskoj mukozi kod karcinoma kardije (37-39), te je opravdano verovanje da i u ovom slučaju intestinalna metaplazija ima neoplastični potencijal. Dok postoje jasni dokazi da je Barrettov ezofagus posledica refluksne bolesti i da predstavlja prekursorsku leziju u nastanku adenokarcinoma jednjaka (37,38,40), dotle je vrlo teško utvrditi uzrok i sklonost intestinalne metaplazije kardije ka daljoj progresiji bolesti. Pretpostavka je da se u osnovi slična, intestinalna metaplazija porekla pločastog epitela razlikuje po svojim biološkim osobinama od intestinalne metaplazije cilindričnog epitela. Me|utim, za sada postoji veoma mali broj studija u kojima su pore|ene ultrastrukturne i histohemijske osobine ćelija sluznice sa intestinalnom metaplazijom ove dve lokalizacije. Ove razlike mogu biti značajne s aspekta procene rizika od nastanka adenokarcinoma ezofagogastričnog spoja.
Prevalenca Barrettovog ezofagusa je oko 0.5% u opštoj populaciji, odnosno 10-15% osoba sa simptomima refluksne bolesti ima Barrettov ezofagus. Postojanje specijalizovane intestinalne metaplazije povećava rizik od nastanka karcinoma 30 ‡ 125 puta u odnosu na opštu populaciju (35). Me|utim, s obzirom da je malo podataka o eventualnom porastu prevalence Barrettovog ezofagusa tokom vremena, ne može se sa sigurnošću utvrditi pozitivna korelacija izme|u rastućeg trenda adenokarcinoma jednjaka i Barrettovog ezofagusa.
Pre desetak godina (41) postalo je jasno da se kratki segmenti Barrettovog ezofagusa mogu naći u oko 20% osoba bez endoskopski vidljivih i tradicionalno prihvaćenih 3 cm dužine Barrettovog ezofagusa. Kako postoji pretpostavka da distalnih 2 cm jednjaka može i normalno biti obloženo cilindričnim epitelom (40) i kako je uzimanje biopsija često neprecizno i nedovoljno jasno navedeno, to analiza materijala dobijenog sa i neposredno oko Z linije može reprezentovati kako kratke segmente Barrettovog ezofagusa tako i intestinalnu metaplaziju kardije. Dalje, nejasno je da li su specijalizovana intestinalna metaplazija kratkog segmenta (manje od 3 cm dužine) Barrettovog ezofagusa (41) i intestinalna metaplazija kardije manifestacija jednog istog poremećaja (npr. refluksne bolesti) ili predstavljaju dva različita entiteta sa različitom patogenezom.
Stoga je odre|ivanje porekla i mehanizma nastanka metaplastičnog epitela u nivou ezofagogastričnog spoja značajno ne samo da bi se odredio pravilan pristup lečenju (eradikacija H. pylori infekcije nasuprot terapiji refluksne bolesti jednjaka), već i za prevenciju pojave sve učestalijeg karcinoma ove regije. Stoga je neophodno serološko praćenje prisustva i titra anti-H. pylori antitela ili sprovo|enje urea izdisajnog testa, kao i ponavljani endoskopski pregledi uz biopsije za histopatološku analizu u slučaju Barretovog ezofagusa.
Nedavno je pokazano da se na osnovu ekspresije CK7 i CK20, struktura ćelija specijalizovanog metaplastičog epitela Barrett-ovog ezofagusa jasno može razlikovati od intestinalne metaplazije u želucu (20, 22, 23).
Specijalizovana intestinalna metaplazija u Barrett-ovom eozofagusu ima tipičnu ultrastrukturnu gra|u ćelija. Označen još i kao Barrettov fenotip, specijalizovana intestinalna metaplazija pokazuje srednje ili intenzivnu ekspresiju citokeratina CK7 u ćelijama površnog epitela i ćelijama površnog i dubokog dela kripti u kombinaciji s difuznom i intenzivnom ekspresijom citokeratina CK20 u ćelijama površnog epitela i površnog dela kripti (20,22). Naše istraživanje potvrdilo je ranija zapažanja. Opisani CK7/20 fenotip, specifičan je za Barrettov ezofagus (94%, 16/17 slučajeva Barrettovog ezofagusa pokazuje ovaj fenotip) i senzitivan, s obzirom da nijedan od slučajeva (0/36) intestinalne metaplazije u želucu (antrum i korpus) ne pokazuje ovaj imunofenotip.
]elije u okviru intestinalne metaplazije želuca imaju različite fenotipske osobine citoskeleta u odnosu na ćelije epitela Barrettovog ezofagusa, ali one u izvesnoj meri zavise od tipa zrelosti same intestinalne metaplazije. Naime, u 90.9% slučajeva (20/22) u antralnom delu želuca i u 100% (14/14) slučajeva u korpusnom delu želuca, zreli tip intestinalne metaplazije pokazuje odsustvo ili slabu i fokalnu (“na preskok”) ekspresiju CK7 u ćelijama površnog epitela i epitela kripti, u kombinaciji s difuznom i intenzivnom ekspresijom CK20 u ćelijama površnog epitela i fokalnoj, intenzivnoj ekspresiji CK20 u dubokim delovima kripti. U odnosu na zreli tip intestinalne metaplazije, u delovima intestinalne metaplazije nezrelog tipa, IIb, ćelije pokazuju intenzivniju, ali i dalje fokalnu (“na preskok”) ekspresiju CK7.
Fokusirajući se na intestinalnu metaplaziju epitela kardije, bili smo u mogućnosti da uočimo da je ekspresija CK7/20 identična imunoreaktivnosti opisanoj u intestinalnoj metaplaziji epitela antruma i korpusa želuca (tip IM-2 i tip IM-3) u 93.3% (14/15) slučajeva uz predominantnu zastupljenost imunofenotipa tip IM-2. Ova zapažanja slična su kao i prvi rezultati istraživanja Ormsby i saradnika (20) koji jasno govore u prilog morfoloških sličnosti intestinalne metaplazije kardije i želuca (antruma i korpusa). Me|utim, kasnija istraživanja nisu potvrdila početna i ohrabrujuća zapažanja. Naime, u studiji Glickman i saradnika (22), fenotipske karakteristike intestinalne metaplazije kardije odgovaraju karakteristikama Barrettovog ezofagusa, što i dalje ostavlja otvoreno pitanje porekla intestinalne metaplazije epitela kardije. Dalje, iako su naši rezultati ispitivanja morfoloških osobina intestinalne metaplazije u skladu sa rezultatima jedne od ovih studija, naša druga zapažanja koja se odnose na morfološke osobine normalnog, “ne-intestinalizovanog”, epitela značajno se razlikuju od prethodnih. Ovo nas je navelo na razmišljanje o postojanju i poreklu epitela kardije.
Naime, svi biopsijski uzorci normalnog “ne-intestinalizovanog” epitela antruma i korpusa želuca u našem istraživanju nisu pokazivali ekspresiju citokeratina CK7 u bilo kom delu epitela. S druge strane, normalni “ne-intestinalizovani” epitel kardije uniformno je pokazivao intenzivno i fokalno prisutvo citokeratina CK7 u svim svojim slojevima. Ova morfološka osobina normalnog epitela kardije jasno se razlikuje od osobina normalnog epitela antruma i korpusa želuca.
Postoji nekoliko mogućih razloga postojećih opisanih razlika. Kao prvo, u našem radu uzorci kardije dobijeni su uzimanjem biopsija sa biopsijskim kleštima postavljenim upravno na Z liniju, dok je u studiji Ormsby i saradnika (20) dobijeni materijal topografski cilindričan epitel "unutar 5 mm" od spoja pločastoslojevitog epitela ezofagusa i cilindričnog epitela. Naš metodološki pristup smatramo opravdanim s obzirom da je potkrepljen činjenicom da epitel kardije iznosi svega izme|u 1 i 4 mm (prosečno 1,8 mm) širine i da biopsijski materijal dobijen 5 mm distalno do Z linije, može biti u suštini epitel fundusa. Dalje, distalna granica pružanja epitela kardije nije jasno definisana, a sama širina “prstena” epitela kardije je individualna. Stoga uzimanje biopsija s biopsijskim klještima postavljenim upravno na Z liniju omogućava dobijanje informacija o tačnoj lokalizaciji kardije i njenom odnosu kako sa Z linijom (prelaz pločastoslojevitog epitela u jednoredan cilindričan) tako i sa epitelom fundusa. Pored toga, istovremena histopatološka analiza pločastoslojevitog epitela obavljena u ovoj studiji omogućila je dobijanje podataka o postojanju refluksnog ezofagitisa, što je bio ograničavajući faktor za ulazak ispitanika u ovu studiju. Drugo, pored anatomske lokalizacije, histološka gra|a kardije tako|e nije jasno i precizno definisana, iako je tradicionalno prihvaćeno da anatomski i histološki kardija predstavlja najproksimalniji deo želuca. Tako, po definiciji: "Kardija je mala i slabo definisana zona koja se nalazi distalno od donjeg kraja ezofagusa i prostire se u dužini od aproksimativno 1 do 2 cm. Mukoza kardije se sastoji od mukusnih ćelija" (42,43). Drugim rečima, po Owen-u "kardija je mala zona koja odvaja planocelularni epitel završnog dela ezofagusa od epitela fundusa želuca". S druge strane, De Nardi i Riddell navode da je "cilindrični epitel koji oblaže završnih 2 cm ezofagusa identičan epitelu koji se nalazi na kardiji". Iz ove dve definicije može se zaključiti da se "kardijačni" tip epitela može normalno naći i u završnom delu jednjaka i početnom delu želuca. Tako|e, postoji mogućnost da, iako je tradicionalno prihvaćeno da kardija anatomski i histološki pripada želucu, epitel kardije možda ima drugačiji ćelijski citoskelet, karakterističan za “prelazni epitel” izme|u pločastoslojevitog epitela jednjaka i cilindričnog epitela želuca. Da stvar bude komplikovanija, nedavno je postavljeno pitanje uopšte postojanja kardije kao “nativne strukture” (44). Povod za ovakvo razmišljanje dali su rezultati studije na 334 pacijenta kod kojih je u biopsijskom materijalu dobijenom sa i neposredno ispod ezofagogastričnog spoja na|en epitel kardije u 246, odnosno 74% slučajeva, dok je u preostalih 26% na|en planocelularni ili fundusni tip epitela. U značajnom broju slučajeva kod ovih bolesnika su postojale patološke vrednosti pH-metrijskog i manometrijskog testa, koje ukazuju na postojanje refluksne bolesti jednjaka. Ispitivanje autopsijskog materijala osoba mla|ih od 20 godina, dalje opravdava sumnju da kardija postoji kao “prirodna struktura” od ro|enja. Naime, u 29% ispitanih slučajeva na|eno je da se pločastoslojeviti epitel ezofagusa direktno nastavlja na žlezdani epitel fundusnog tipa, bez prisustva epitela kardije (45). Zaključak istraživanja je da epitel kardije zapravo predstavlja “metaplastični epitel”, odnosno ranu manifestaciju refluksne bolesti (44,45).
Podstaknuti ovom idejom i različitim rezultatima istraživanja morfoloških karakteristika intestinalne metaplazije kardije u prospektivnom delu ove studije analizirane su CK7 i CK20 fenotipske karakteristike normalnog epitela kardije, s jedne strane, i antruma i korpusa želuca, s druge. Uvažavajući činjenicu da ekspresija citokertina ne zavisi samo od zrelosti tkiva već i njegovog porekla, došli smo na ideju da bi epitel kardije mogao imati različitu strukturu citoskeleta. Rezultati našeg istraživanja ekspresije citokeratina ne potvr|uju ovakva razmišljanja, premda se ne može u potpunosti ni odbaciti mogućnost da epitel kardije ima različite biološke osobine od epitela drugih delova želuca. Naime, intestinalna metaplazija kardije uglavnom zadržava imunofenotipske CK7/20 karakteristike normalnog epitela, za razliku od epitela antralnog i korpusnog dela želuca u kojima dolazi do značajnih CK7/20 imunofenotipskih promena. Tokom procesa metaplazije, CK7/20 imunofenotip metaplastičnog epitela antruma, korpusa i kardije postaje sličan, tj. gotovo identičan, me|utim jasne razlike u ekspresiji citokeratina CK7/20 izme|u normalnog epitela antruma, korpusa i kardije sugerišu na mogućnost da je epitel kardije sam po sebi metaplastičan. Uprkos činjenici da je u našoj studiji korišćena kombinacija samo dva morfološka markera (CK7/20) postoji nekoliko razloga koji govore u prilog ove hipoteze. Naime, poslednjih decenija registruje se smanjenje incidence karcinoma distalnog dela želuca, najvećim delom zbog otkrića H. pylori, dok se istovremeno registruje rastući trend pojave adenokarcinoma jednjaka. Ukoliko predpostavimo, bazirano na ekspresiji dva morfološka markera CK7/20, da metaplastične promene epitela kardije i epitela antralnog i korpusnog dela želuca imaju isti mehanizam nastanka, postavlja se pitanje zašto postoji porast incidence karcinoma kardije ako se istovremeno registruje smanjenje incidence karcinoma želuca (28,31,46,47). Iako ispitivanje ekspresije citokeratina može biti od koristi u dijagnozi Barrettovog ezofagusa i odre|ivanju porekla intestinalne metaplazije u nivou ezofagogastričnog spoja, kao praktičan i jednostavan metod, ne može se me|utim, zasnovano na ova dva morfološka markera, sa sigurnošću reći da li intestinalna metaplazija epitela kardije ima isti ili sličan mehanizam nastanka kao intestinalna metaplazija u želucu.
Etiologija i značaj inflamacije i intestinalne metaplazije epitela kardije ostaju nedovoljno razjašnjeni. Kao mogući etiološki faktori dolaze u obzir refluksna bolest jednjaka i H. pylori infekcija, odnosno pretpostavka da “carditis” predstavlja jedan od oblika gastritisa udruženog s ovom infekcijom. Uloga i značaj H. pylori infekcije u oboljenjima želuca i dvanaestopalačnog creva dobro je poznata (48). Dugotrajno zapaljenje sluznice udruženo s H. pylori infekcijom u želucu može kod nekih bolesnika dovesti do metaplazije epitela (49,50). Histološke i funkcionalne osobine epitela antruma i kardije slične su (36) i odnose se na prisustvo mukusnih ćelija i lokalnu kiselost sredine (pH) koja odre|uje rast H. pylori kolonija (52,53). Prema tome, za očekivati je da hronični zapaljenski proces na ove dve lokalizacije može imati slične posledice. Zapaljenje kardije čest je nalaz u sklopu pangastritisa udruženog s H. pylori infekcijom. U istraživanju Gente i saradnika (52), H. pylori se može istovremeno naći na epitelu kardije i drugih delova želuca u 95% slučajeva. Pored toga, intenzitet hroničnog aktivnog zapaljenja sličan je u antrumu i kardiji. Me|utim, mora se naglasiti da u ovoj studiji nije ispitivano postojanje refluksne bolesti jednjaka. Slično tome, u istraživanju Goldbluma i saradnika (54), H. pylori je prisutan u 94% slučajeva postojanja ''carditisa''. Pored toga, ovi bolesnici imaju prisutno zapaljenje i u drugim delovima želuca, nalaz koji sugeriše povezanost infekcije i zapaljenja kardije. Intenzitet zapaljenja i gustina H. pylori kolonija bili su slični bez obziru na lokalizaciju i taj nalaz se razlikuje od prethodne studije Moralesa i saradnika (55) u kojoj su intenzitet zapaljenja i gustina kolonija manji u slučaju postojanja ''carditisa''. Intestinalna metaplazija češći je nalaz nego u grupi bolesnika sa refluksnom bolešću jednjaka (GERB) (22%: 3%) što je poslužilo kao dodatni argument u prilog pretpostavke da zapaljenje i intestinalna metaplazija kardije nisu posledica refluksne bolesti jednjaka već najverovatnije H. pylori pridruženog gastritisa (54). Slične rezultate dalo je istraživanje Hackelsbergera i saradnika (56) i Trudgilla i saradnika (57). Na osnovu tih istraživanja, intestinalna metaplazija kardije nalazi se u 13.4% odnosno 18% bolesnika bez endoskopski evidentnog Barrettovog ezofagusa i korelira sa životnom dobi, prisutnom H. pylori infekcijom i intestinalnom metaplazijom drugih delova želudačne sluznice.
S druge strane, postoji pretpostavka da "carditis" i intestinalna metaplazija mukoze kardije predstavljaju posledicu ''ponavljanih'' oštećenja epitela kardije želudačnim i duodenalnim sadržajem. Po mišljenju nekih autora (30, 58, 59) duodenalni sadržaj ima posebno značajnu ulogu u nastanku oštećenja epitela. Kompetentan donji ezofagelani sfinkter razlog je zbog kog je proces kod nekih bolesnika ograničen samo na kardiju, dok se kod drugih manifestuje i oštećenjem jednjaka (58,59). Interesantno je me|utim, i kontroverzno, da ista grupa autora u diskusiji o patogenetskom mehanizmu nastanka zapaljenja naziva kardiju ''delom želuca'' a zapaljenje ''carditisom'' dok u ranije pomenutoj autopsijskoj studiji govori o nepostojanju kardije kao "nativne strukture" (44,45). U istraživanju Oberga i saradnika intestinalna metaplazija kardije prisutna je u 12% bolesnika u odsustvu refluksne bolesti jednjaka i nije udružena s postojanjem intestinalne metaplazije u želucu i H. pylori infekcijom.
Na kraju možemo reći da normalni epitel želuca pokazuje dva karakteristična imunofenotipa u pogledu ekspresije CK7/20. Opisane razlike i promene immunofenotipskih karakteristika od normalnog ka metaplastičnom epitelu kardije, antralnog i korpusnog dela želuca govore u prilog pretpostavci da je epitel kardije u stvari ili “metaplastičan” ili da ima jedinstvenu strukturu različitu od ostalog dela želuca i da zapravo predstavlja specifičnu “tranzicionu” zonu izme|u cilindričnog i pločastoslojevitog epitela. Pored toga, ispitivanjem ekspresije CK7/20 kod intestinalne metaplazije ustanovljeno je da se epitel klasičnog (dugog segmenta) Barrett-ovog ezofagusa morfološki razlikuje od intestinalne metaplazije antralnog i korpusnog dela želuca. U najvećem broju slučajeva intestinalne metaplazije kardije registruje se imunofenotip IM-2 ili IM-3, koji su zastupljeni u slučajevima intestinalne metaplazije u želucu, te ekspresija citokeratina CK7/20 može poslužiti u razlikovanju porekla intestinalne mertaplazije ezofagogatričnog spoja.
LITERATURA
1. Spechler SJ. Barrett's esophagus. Semin Oncol 1994; 21: 431-437.
2. Matsukara N, Suzuki K, Kawachi T, et al. Distribution of marker enzymes and mucin in intestinal metaplasia in human stomach and relation to complete and incomplete types of intestinal metaplasia to minute gastric carcinomas. J Natl Cancer Inst 1980; 65: 231-240.
3. Filipe MI, Munoz N, Matko I, et al. Intestinal metaplasia types and risk of gastric cancer: a cohort study in Slovenia. Int J Cancer 1994; 57: 324-329.
4. Stemmermann GN. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report. Cancer 1994; 74: 556-564
5. Correa P. Helicobacter pylori and gastric cancerogenesis. Am J Surg Pathol 1995; 19 (suppl 1): S37-S43.
6. Asaka M, Takeda H, Sugiyama T, Kato M. What role does Helicobacter pylori play in gastric cancer. Gastroenterology 1997; 113: 556-560.
7. Watanabe T, Tada M, Nagai H, et al. Helicobacter pylori infection induces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology 1998; 115: 642-648
8. Parsonnet J. Helicobacter pylori in the stomach-a paradox unmasked. N Engl J Med 1996; 335: 278-280.
9. Parsonnet J, Friedman GD, Orentreich N, et al. Risk for gastric cancer in people with CagA positive or CagA negative Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 40:297-301.
10. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 825-831.
11. Provenzale D, Kemp JA, Arora S, et al. A guide for surveillance of patients with Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 1994; 89: 670-680.
12. Drewitz DJ, Sampliner RE, Garewal S. The incidence of adenocarcinoma in Barrett’s esophagus: a prospective study of 170 patients followed 4.8 years. Am J Gastroenterol 1997; 92: 212-215.
13. The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of te upper gastrointestinal tract. Guidelines for clinical application- report of the working party. Gastrointest Endosc 1988; 34 (suppl): 18S-20S.
14. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325: 1127-1131.
15. Filipe MI. Histochemistry of intestinal mucins. Changes in disease. In: Whitehead R, ed. Gastrointestinal and oesophageal pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989: 65-89.
16. Madri JA. Inflammation and healing. In: Kissane JM, ed. Anderson's pathology. Volume 1. 9th ed. St. Louis, MO: Morsby,1990: 67-110.
17. Moll R. Cytokeratin in histological diagnosis of malignant tumors. Int J Biol Markers 1997; 9:63-69.
18. Moll R., Franke W, Schiller DL). The catalog of human cytokeratins: Patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells. Cell 1982; 31: 11-24.
19. Moll R, Lowe A, Laufer J, Franke WW. Cytokeratin 20 in human carcinomas. A new histodiagnostic marker detected by monoclonal antibodies. Am J Pathol 1992; 140: 427-47.
20. Ormsby AH, Golblum JR, Rice TW, et al. Cytokeratin subsets can reliably distinguish Barret’s esophagus from intestinal metaplasia of the stomach. Hum Pathol 1999; 30: 288-294.
21. Couvelard A, Cauvin JM, Goldfain D et al. Cytokeratin immunoreactivity of intestinal metaplasia at normal oesophagogastric junction indicates its aetiology. Gut 2001; 49: 761-766.
22. Glickman JN, Wang H, Das KM et al. Phenotype of Barrett's esophagus and intestinal metaplasia of the distal esophagus and gastroesophageal junction. Am J Surg Pathol 2001; 25: 87-94.
23. Jovanovic I, Tzardi M, Mouzas IA et al. Changing pattern of cytokeratin 7 and 20 expression from normal epithelium to intestinal metaplasia of the gastric mucosa and gastroesophageal junction. Histol Histopathol 2002; 17: 445-454.
24. DAKO-Your Reference in Immunohistochemistry. A Guide to Demasking of Antigen on Formalin-Fixed, Paraffin-Embedded Tissue. 2nd Edition. Schultz Grafisk A/S, Denmark, 1997.
25. Pireli SA, Roncador G, Ceccarelli C, Piccioli M, Briskomatis A, Sabattini E. Antigen retrievel techiques in immunohistochemistry: comparison of different methods. J Pathol 183: 116-123, 1997.
26. Shi S-R, Cote RJ, Taylor CR. Antigen retrieval immuno-histochemistry: past, present, and future. J Histochem Cytochem 45: 327-343, 1997a.
27. Powell J, McConkey CC. The rising trend in oesophageal adenocarcinoma and gastric cardia. Eur J Cancer Prev 1992; 1: 265-9.
28. Blot WJ, Dervesa SS, Kneller RW, et al. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991; 265: 1287-9.
29. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesopagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut 2002; 50: 368-372.
30. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1986; 315: 362-371.
31. Pera M, Cameron AJ, Trastek VF, et al. Increasing incidence of adnocarcinoma of te esophagus and esophagogastric junction. Gastroenterology 1993; 104: 510-3.
32. Hansen S, Wiig JN, Giercksky KE, Tretli S. Esophageal and gastric carcinoma in Norway 1958-1992: incidence time trend variability according to morphological subtypes and organ subsites. Int J Cancer 1997; 71: 340-344.
33. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998; 83: 2049-2053.
34. Clark GWB, Smyrk TC, Burdiles P, et al. Is Barrett’s metaplasia the source of adenocarcinomas of the cardia? Arch Surg 1994; 129: 609-614.
35. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, Carney JA. Prevalence of columnar-lined (Barrett) esophagus. Comparison of population based and autopsy findings. Gastroenterology 1990; 99: 918-922.
36. Toner PG, Cameron CHS. The gastric mucosa. In: Whitehead R, ed. Gastrointestinal and oesophageal pathology, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1995: 15-32.
37. Cameron AJ, Lomboy CT, Pera M, et al. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction and Barrett’s esophagus. Gastroenterology 1995; 109: 1541-1546.
38. Hamilton ST, Smith RR. The relationship between columnar epithelial dysplasia and invasive adenocarcinoma arising in Barrett’s esophagus. Am J Clin Pathol 1987; 87: 301-12.
39. Spechler SJ, Goyal RK. The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett. Gastroenterology 1996; 110: 614-21.
40. Haggitt RC. Barrett’s esophagus, dysplasia and adenocarcinoma. Hum Pathol 1994; 25: 982-93.
41. Schell TG, Sontag SJ, Chejfec G. Adenocarcinomas arising in tongues or short segments of Barrett’s esophagus. Dig Dis Sci 1992; 37: 137-143.
42. Owen DA. Stomach. In: Sternberg SS. Histology for Pathologists. New York: Raven, 1992: 533-45.
43. DeNardi SG, Riddell RH. The normal esophagus. In Sternberg SS. Histology for Pathologists. New York: Raven, 1992: 515-32.
44. Oberg S, Peters JH, Demeester TR, et al. Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa is a manifestation of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1997; 226: 522-532.
45. Chandrasoma PT, Der R, Ma Y, et al. Histology of the gastroesophageal junction: An autopsy study. Am J Surg Pathol 2000; 109: 1541-1546.
46. Craanen ME, Blok P, Dekker W, et al. subtypes of intestinal metaplasia and Helicobacter pylori. Gut 1992; 33: 597-600.
47. Powell J, McConkey CC. Increasing incidence of adenocarcinoma of the gastric cardia and adjacent sites. Br J Cancer 1990; 62: 440-443.
48. Sipponen P, Hyvarian H. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 924-928.
49. Sipponen, Craanen ME, Dekker W, Blok P, et al. Intestinal metaplasia and Helicobacter pylori: an endoscopic bioptic study of the gastric antrum. Gut 1992; 33: 16-20.
50. Eidt S, Stolte M. Prevalence of intestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 607-610.
51. Kupiers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, et al. Long-term sequele of Helicobacter pylori gastritis. Lancet 1995; 345: 1525-1528.
52. Genta RM, Huberman RM, Graham DY. The gastric cardia in Helicobacter pylori infection. Hum Pathol 1994; 25: 915-919.
53. Meyer-Rosberg K, Scott DR, Rex D, Mechers K, Sachs G. The effect of environmental pH on the proton motive force of Helicobacter pylori. Gastroenterology 1996; 111: 886-900.
54. Goldblum JR, Vicari JJ, Falk GW et al. Inflammation and intestinal metaplasia of the gastric cardia: The role of gastroesophageal reflux and Helicobacter pylori. Gastroenterology 1998; 114: 633-639.
55. Morales TG, Sampliner RE, Bhattacharyya A. Intestinal metaplasia of the gastric cardia. Am J Gastroenterol 1997; 92: 414-418.
56. Hackelsberger A, Gunther T, Schultze V, et al. Intestinal metaplasia at the gastro-esophageal junction: Helicobacter pylori gastritis or gastro-esophageal reflux disease? Gut 1998; 43: 17-21.
57. Trudgill NJ, Suvarna SK, Kapur KC, Riley SA. Intestinal metaplasia at the squamocolumnar junction in patients attending for diagnostic gastroscopy. Gut 1997; 41: 585-589.
58. Kauer WK, Burdiles P, Ireland AP, et al. Does duodenal juice reflux into the esophagus of patients with complicated GERD? Evaluation of fiberoptic sensor for bilirubin. Am J Surg 1995; 169: 98-103.
59. Vaezi MF, Richter JE. Synergism of acid and duodenogastroesophageal reflux in complicated Barrett’s esophagus. Surgery 1995; 117: 699-704.





IMMUNOPHENOTIPIC CHARACTERISTICS OF BARRETT’S OESOPHAGUS AND INTESTINAL METAPLASIA OF CARDIAL, ANTRAL AND BODY OF THE STOMACH EPITHELIA
Ivan Jovanović1, Tomica Milosavljević1, Marjan Micev2, Miloš Bjelović2, Predrag Peško2
Institute for the disease of digestive tract, 1Clinic for gastroenterology and hepatology, 2First Surgical Clinic, Clinical Center of Serbia, Beograd
SUMMARY
It is currently unclear wheather intestinal metaplasia at the esophagogastric junction and in the distal esophagus represent a continuum of the same underlying disease process, i.e. gastroesophageal reflux, or constitute different entities with different pathogenesis. We undertook the present study: a) to evaluate the expression of CK7 and CK20 in intestinal metaplasia of the gastric cardia and to compare the findings with those in patients with Barrett’s esophagus and intestinal metaplasia of the gastric corpus and antrum mucosa; and b) to evaluate the immunophenotype of non-intestinalized cardiac mucosa and to compare it with that of normal gastric epithelium. We studied the expression of CK7 and CK20 on n=110 cases, all of the collected from the files of Institute of digestive diseases , University Clinical Center of Serbia, Belgrade. We observed an immunophenotype characteristic for cases with long segment Barrett’s esophagus. Intestinal metaplasia of the gastric cardia expressed the immunophenotype seen in IM of the gastric mucosa in 93.3% (14/15) of the cases. We conclude that the expression of cytokeratins 7 and 20 can be used to distinguish the origin of IM of the gastroesophageal junction. The CK7/20 immunophenotype of intestinal metaplasia in the gastric cardia closely resembles that of the IM in the gastric antrum and corpus and is different from IM in long-segment Barrett’s esophagus.

Key words: Cytokeratins, intestinal metaplasia, Barrett's esophagus, cardia