Prikaz slučaja ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(1),21-23

Povreda koštanih i mekotkivnih struktura stopala izazvana kasetnom bombom

Desimir Mladenović, Milorad Mitković, Srbobran Trenkić, Zoran Golubović, Saša Milenković, Ivan Micić
Ortopedsko-traumatološka klinika Kliničkog centra u Nišu

UVOD

Skočni zglob je treći zglob u donjem kinetiţkom lancu preko koga se opterećenje prenosi na stopalo. Njegova pokretljivost i očuvana funkcija su važne za normalan i bezbolan hod. Stopalo sa svojih 26 osnovnih kostiju, mnogobrojnim ligamentima, aponeurozama i mišićimaje zadnji segment donjeg kinetičkog lanca. Očuvanost svih elemenata stopala je veoma vazan za statičke i dinamičke zahteve u funkciji oslonca u toku hoda. Posebno se ukazuje na značaj i funkciju talusa i kalkaneusa (1,4).

CILJ RADA

Cilj ovog rada je da prikaže savremeno shvatanje i metode lečenja rahiih rana koje su udružene sa prelomom kostiju.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent M.S. star 63 godine, civil povreden je 7 maja 1999 godine gelerima kasetnih bombi NATO avijacije. Na kliniku je dovezen kolima hitne medicinske pomoći, rane na stopalu su bile previjene, a noga transportno imobilisana. Prva i najveća rana je bila na medijalnom delu distalne potkolenice u visini medijalnog maleola, pruža se prema dole do sredine kalkaneusa i napred do sredine linije stopala. Rana ima nepravilnu formu, veličine 12x7cm, a ivice i strane rane su neravne, razderane i krvlju podlivene. Evidentan je kominutivni prelom medijalnog maleola sa deperistiranjem fragmenata, prelom talusa i njegove zglobne površine za medijalni maleolus kao i kominutivni prelom kalkaneusa. Postoji defekt medijalno-prednjeg dela kapsule skočnog zgloba, nedostaje i sinovija i fibrozna kapsula (slika 1 i 2).

Unutar zgloba nalazio se ugrušak krvi sa koštano-hondralnim parčićima koji potiču sa zglobnih površina tibije i talusa. Prema klasifikaciji ratnih rana sa prelomom, predloženo od Medunarodnog Komiteta Crvenog Krsta (MKCK) iz Ženeve radilo se o prelomu trećeg stepena (2). Druga rana bila je na palcu desne noge gde nedostaje zadnja falanga, deo kože i mekog tkiva. Prominira glavica prve falange. Prema klasifikaciji MKCK ranaje pripadala prvom stepenu. Treća rana bilaje na plantarnoj stranˇ desnog kolena u visini glavica metatarsalnih kostiju. Postavljena je poprečno od II do V metatarsalne kosti, velicine 5x2 cm. Ivice i strane su razresane i nagnječene. Dosta krvare, a u dnu rane se vide tetive i fibrozne niti zasebene plantarne aponeuroze. Prema klasifikaciji MKCK rana je pripadala prvom stepenu.

Slika 1. Povreda mekih i koštanih struktura desne noge posle ranjavanja

Slika 2. Povreda mekih i koštanih struktura desne noge posle ranjavanja

Opšte stanje pacijenta na prijemu je bilo stabilno. Pokazivao je znake velike anksioznosti uz prisustvo bolova jakog intenziteta. Odmah je sprovedena adekvatna reanimacija i priprema za opštu anesteziju radi operacije. Prvo je uradjena priprema operativnog polja i rigorozna toaleta rane uz obilno ispiranje rane. Posebno je ispiran i čišćen skocni zglob odakle je izvadjen sadrzaj (koagulumi odvaljeni delovi kosti i hrskavice, razorena i devitalizovana sinovija i fibrozna kapsula), uklonjeni su deperiostirani fragmenti medijalnog maleolusa i uradjena ekscizija devitalizovane kože i ligamenata. Rane nisu zatvarane. Zbog nedostatka sinovije u visini skočnog zgloba uradili smo suturu fibrozne kapsule kako bi smo zatvorili zglob. Ovo zatvaranje je bilo nepotpuno zbog nedostatka kapsule, posebno u visini medijalnog maleolusa. Meka tkiva i kosti su ostavljeni otvoreni, to ima veliku ulogu u preveneiji infekcije. Postavljena je gipsana imobilizacija za stopalo sa dorzifleksijom od 90 stepeni. Postoperativno pacijent je tretiran adekvatno antibiotskom terapijom i previjan jednom dnevno, a posle tri dana uradjena je dodatna nekrektomija. Nije bilo znakova lokalne infekcije paje 8 dana kasnije izvedena druga operacija. Njome je rešen problem preloma kalakaneusa uvodjenjem Kurchner-ove igle i održavanjem fragmenata u odgovarajućem položaju (slika 3).

Posle 12 dana rešen je i problem mekih tkiva u visini skočnog zgloba i medijalnog maleolusa. Operaciju su izveli plastični hirurzi, a veliki defekt mekih tkiva pokriven je rotacionim kožnim režnjem (slika 4).

Rane na tabanu i palcu su zarasle, a kožni režanj je prihvaćen. Nema znakova infekcije i započet je proces rehabilitacije u cilju održavanja funkcije skočnog zgloba. Lečenje nije završeno jer se očekuje zarastanje kalkaneusa ali postoji i velika mogućnost za razvoj posttraumatske artroze skočnog zgloba zbog oštećenja hrskavice talusa i tibije.

DISKUSIJA

Agresija NATO alijanse na našu zemlju izazvala je veliki broj civilnih žrtava i ranjavanja. Upotrebljavano je i zabranjeno oružje u vidu kasetne bombe. Ona spada u eksplozivno rasprskavajuće oružje koje formira veliki broj gelera koji deluju na velikoj površini stvarajući multiple rane, prelome, sekciju krvnih sudova i nerava, a ne retko i smrt. Niš je bombardovan kasetnim bombaina 7.05.1999. godine što je izazvalo ranjavanje velikog broja eivila. Registrovan je širok dijapazon povreda razlicitih segmenata tela, a najčešće povrede lokomotornog aparata. Lečenje ovih preloma i ranaje kompleksno, dugotrajno i zahteva znanje, veštinu i opremljenost, kao i multidisciplinarni tretman (ortopedski hirurg, plastični hirurg, vaskularni hirurg i neurohirurg). Po pitanju protokola lečenja, ovde je primenjen protokol preporučen od strane MKCK (2,3). Nijedna rana se ne može zatvoriti, primarno. Zbog toga se radi bogato i obilno uklanjanje devitiliziranog tkiva uz sekundarnu nekrektomiju. Rane zglobova su posebno zahtevne. Uz obradu rane i uklanjanje devitiliziranog tkiva, kao i sinovijalne i fibrozne kapsule zglob se mora eksplorisati. Otklanjaju se svi slobodni fragmenti kosti, hrskavice, strana tela, detritus i ugrušci krvi. Zglob se temeljno i obilato ispira fiziolokitn rastvorom sve dok se ne spere sav preostali detritus. Sinovijana membrana se zatvara, a preostala tkiva se ostavljaju za primarno odlozeno zatvaranje. U našem slučaju nije bilo moguće zatvaranje sinovije pa smo zglob zatvorili fibroznom kapsulom, i to je bilo nepotpuno zbog nedostatka tkiva.

Primarno odloženo zatvaranje (POZ) rane u predelu skočnog zgloba je uradeno fascio-kutanim režnjem sa distanom bazom. Primenjenaje adekvatna imobilizacija i antibiotska terapija te su i posledice svedene na najmanji mogući nivo.

ZAKLJUČAK

Kasetne bombe predstavljaju veoma opasno i smrtonosno oružje koje seje smrt i razara meka tkiva, kost i dušu.

Povrede izazvane gelerima kasetnih bombi su sledice povredjivanja skočnog zgloba. Funkcija teške, zahtevaju veliko znanje i istrajnost u zbrinja skoćnog zgloba i stopala se vraća, ali su posledice vanju i lečenju i ostavljaju velike posledice.

U navedenom prikazu postignuto je uspešno rešavanje povrede mekih tkiva, ali ostale su posledice povredjivanja skočnog zgloba. Funkcija skocnog zgloba i stopala se vraca, ali su posledice moguce.

Slika 3. Izgled stopala posle druge operacije

Slika 4. Rotacioni režanj kože i definitivno saniranje rana mekih tkiva

LITERATURA

1. Banovic D.: Traumatologija koštano-zglobnog sistema G.Milanovac, 1989, str. 557-565

2. Coupland M. R.: The Red Crose Wand clasification. International Commttee of Red Cross, Geneva,

3. Dufour D., Kromann Jensen S. et al.: Hirurgija sistema zrtva rata, Sokolac,1993, str. 118-119.

4. Popovic M. : Osnovni principi biomehanike 1990,124-131 skocnog zgloba i stopala. Beograd, I992, str. 7-9.