Prikaz slučaja ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(1),24-27

Kominutivni prelom distalne trećine tibije sa velikim defektom mekih tkiva prouzrokovan kasetnom bombom

Milorad Mitković, Mile Radenković, Srbobran Trenkić, Desimir Mladenović, Zoran Golubović, Saša Milenković
Ortopedsko-traumatološka klinika Kliničkog centra u Nišu

UVOD

Distalna trecin tibije je relativno siromašno vaskularizovana, pogotovu prelaz iz srednje u donju trecinu. Više od 1/3 cirkumferencije kosti u ovoj regiji je potkozno a ostatak cirkumferencije kosti je prekriven tetivama i njihovim ovojnicama. Mišicna masa, koja donosi periostalnu cirkulaciju,je oskudna. Zato su prelomi u ovom delu tibije, predilekciono mesto za nezarastanje i usporeno zarastcţnje preloma. Ukoliko se radi o prelomu koji je nastao absorbovanjem velike kineticke energije, koju sa sobom nose geleri kasetnih bombi, ondaje broj fragmenata slomljene kosti veliki a intraosealna cirkulacija izmedju fragmenata je prekinuta. Jedini izvor cirkulacije su pripoji fragmenata za meka tkiva, koja su inace oskudna. Ukoliko postoji i oštecenje ili cak defekt mekih tkiva, onda je sudbina zarastanja preloma sasvim neizvesna. Ranije su se ovakvi prelomi završavali u 30-70% slucajeva hronicnom infekcom (Chan 1984) ili, primamom ili kasnijom amputacijnm. Spoljni fiksator je nacinio revoluciju u zbrinjavanju komplikovanih preloma potkolenice, narocito ako je primenjen u roku od nekoliko sati posle preloma (Mitkovic 1977). Razvoj transpozicionih reznjeva mekih tkiva obezbedjuje pokrivanje otkrivene kosti i poboljšava cirkulaciju. Cilj ovog rada je da prikaze, danas najuspešnije metode lecanja ratnih rana udruzenih sa prelomima.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent Puric Dragoje star 38 godina, civil, povredjen je 7. maja 1999. godine, oko 12 časova, kasetnom bombom koju je bacila NATO avijacija u blizini gradske pijace. Na kliniku je primljen 15 minuta posle povrede (S1.1 ).

Pacijent je u prijemnu ambulantu donešen sa vec zavijenom desnom nogom i transportnom imobilizacijom natopljenom krvlju. Ranaje bila na anteromedijalnom delu donje polovine potkolenice velicine 10 cm duga i 6 cm široka. Iz rane su virili fragmenti kosti i delovi ode}e. Strane i ivice rane ,bile su razderene i lavlju podlivene. Krvarenjenje je bilo obilno ali ne u mlazu. Prema klasifikaciji ratnih rana sa prelomom, predlozenoj od Medjunarodnog Komiteta Crvenog Krsta (MKCK) iz Zeneve (Coupland 1990), radilo se o prelomu treceg stepena. Na desnoj strani grudnog koša nalazila se rana 6cm dugacka i 3cm široka. Dno rane bilo je predstavljeno rebrom i interosealnim mišicem. Ivice rane rane bile su razderene i krvlju podlivene. U rani nije bilo stranih tela. Ranaje prema klasifikaciji Medjunarodnog Komiteta Crvenog Krsta pripadala prvom stepenu. Opšte stanje pacijenta na prijemu bilo je relativno stabilno: TA 110/70, f= 110 pa su rentgenski snimci potkolenice i grudnog koša napravljeni odmah, tj. pre pocetka reanimacije. Na rentgenskim snimcima koji su nacinjeni odmah po prijemu vidi se multifragmentarni prelom distalne trecine desne potkolenice sa 9 stranih metalnih tela (gelera) precnika od 2-l5mm.

Slika 1. Rane na potkolenici posle povredjivanja

Potom je sprovedena reanimacija, pacijent pripremljen za operaciju koja je zapoceta nakon 45 minuta od prijema. Operacija je izvedena u opštoj anesteziji. Najpre je uradjena operacija na desnoj potkolenici. Posle pripreme operativnog polja, brijanja dlaka i rigorozne toalete, iz rane su odstranjena strana tela ukljucujuci dostupne gelere, uradjena je ekscizija devitalizovaih delova koze, koristeci se znacima devitalizovane koze, i ekscizija mišica koristeci se pravilom 4K. Takodje su odstranjeni svi delovi kosti koji su bili nezavisni tj. bez pripoja za meka tkiva. Za obavljanje ovih radnji potrošeno je tri cetvrtine vremena. Potom se pristupilo spoljnog fiksaciji. Postavljen je spoljni fiksator tipa "Mitkovic" s tim što su 2 klina plasirana proksimalno, 2 distalno od preloma i jedan kroz kalkaneus (S1. 2 i S1. 3). Klinovi su plasirani konvergentno što obezbedjuje trodimanzionalnu uravnotezenu stabilnost koja podrzava prirodnu stabilnost kosti i koja deluje stimulativno na zarastanje preloma. Za aplikaciju spoljnog fiksatora potrošena je jedna cetvrtina vremena. Rana nije zatvarana. I meka tkiva i kost su ostavljeni otvoreni u cilju prevencije infekcije.

Slika 2. Rentgenski snimak posle prve operacije

Slika 3. Slika posle rešavanja problema defekta mekih tkiva

Od medikamentozne terapije ordinirano je Kristalni penicillin 3 miliona i.j. na 6 sati (u trajanju od 3 dana) Longacef od cetvrtog do desetog dana, Amikacin 5OOmg na 12 sati 10 dana. Postoperativno, pacijent je previjan jednom dnevno. Posle 4 dana uradjenaje dodatna nekrektomija u cilju pripreme za drugu operaciju. Nije bilo znakova infekcije pa je isplanirana i uradjena druga operacija. Ova druga operacija izvedena je sedam dana kasnije i njome je rešen problem mekih tkiva. Izveli su je plasticni hirurzi. Veliki defekt mekih tkiva pokriven je velikim rotacionim mišicno-koznim reznjem. Rezanj je prihvacen od podloge ali je na distalnom delu bilo znakova infekcije što je znak da je ipak zaostao deo mrtvog koštanog tkiva. U cilju sanacije infekcije, uradjena je dodatna nektrektomija kosti kroz otvor na ivici reznja, posle koje dolazi do sanacije infekcije. Usled dejstva projektila i usled dejstva gelera i odstranjenja mrtvih fragmenata kosti, zaostao je defekt kosti od oko 6cm. Oko nekih frgmenata koji su ostali pripojeni za periost formira se kalusno tkivo. Defekt kosti predstavlja problem koji treba da bude rešen. Planira se metoda klizajuceg fragmenta kosti, koju smo i ranije uspešno primenjivali (S1.4). Premošcavanje ovako velikog defekta, moguce je ostvariti spoljnom fiksacijom. Spoljni fiksator po Mitkovicu omogucava formiranje konstrukcije kojom se fiksiraju proksimalni i distalni fragment a srednji fragment, koji je nastao presecanjem tibije u predelu proksimalne metafize, se pomera 1 mm dnevno priblizavajuci se distalnom fragmentu sve do ostvarivanja kontakta i zarastanja.

Slika 4. Šema nadoknade velikog defekta tibije spoljnim fiksatorom po Mitkovicu

Razmak na mestu presecanja kosti, nastao postepenim razvlacenjem, popunjava se novim koštanim tkivom koje zadobija sve karakteristike normalne kosti. Transplantacija kosti nije potrebna. Klin iz kalkaneusa je odstranjen tako da je moguce razradjivanje zgloba. Lecenje preloma nije završeno jer su, od povrede prošla tek 2 meseca.

DISKUSIJA

Današnja oruzja i koncepti ratovanja imaju prvenstveno za cilj, ne ubijanje velikog broja ljudi vec njihovo ranjavanje tako daje za lecenje ranjenika potrebno potrošiti mnogo sredstava. Kasetne bombe spadaju u razorno eksplozivno rasprskavajuce oruzje koje dejstvuje na velikoj površini izazivajuci multipne rane i prelome i koje je cesto i smrtonosno.

Bombardovanjem Niša 7.5.1999.g. dovelo je do ranjavanja velikog broja civila. Najcešce su bili pogodjeni ekstremiteti. Geleri su nanosili teška oštecenja i prelome kostiju. Oko 70% svih povreda kasetnim bombama, odnose se na povrede lokomotornog aparata tj pripadaju ortopedskoj hirurgiji. Lecenje ovih preloma je vrlo kompleksno i zahteva dobru opremljenost, veštinu i znanje. Zbog povrede mekih tkiva cesto je neophodan multidisciplinarni rad (ortopedski hirurg, plasticni hirurg, vaskularni hirurg i neurohirurg).

Niški klinicki centar ispunjava sve ove uslove i to je razlog veoma uspešnog i brzog zbrinjavanja velikog broja povredjenih. Od najvece vaznosti u zbrinjavanju ratnih rana sa prelomima su spoljni fiksatori (Gray 1994). Medju spoljnim fiksatorima koji se danas nalaze na svetskom trzištu, spoljni fiksator po Mitkovicu je najpogodniji (Grubor 1997) jer obezbedjuje najbolje uslove za zarastanje preloma, najjednostavniji je za primenu, primenjiv je na svim segmentima lokomotornog aparata, omogucava dinamicku fiksaeiju zglobova, što nije moguce korišcenjem drugih aparata i jevtin je.

Po pitanju protokola lecenja, ovdeje primenjen protokol koji je savremeniji od protokola preporucenog od MKCK. Savremenost se ogleda u tome sto se spoljni fiksator prema našem protokolu primenjuje obavezno u toku prve operacije. U protokolu MKCK spoljni fiksator se moze pr imeniti u toku prve operacije samo ako je na raspolaganju visokomobilni fiksator i ako hirurg zna da ga postavi. U našim uslovima su oba uslova ispunjena i to ne samo u Nišu vec u celoj zemlji jer je u Nišu osnovana škola spoljne fiksacije koju posecuju ortopedi iz cele zemlje dva puta godišnje. Spoljni fiksator ¨Mitkovic" se primenjuje u svim centrima u zemlji i do sada, racunajuci i rat u Bosni i Hercegovini, primenjen je na preko 10.000 pacijenata.

Primena ovog protokola na prikazanom pacijentu je imala za posledicu efikasno reševanje problema mekih tkiva. Ipak, kod pacijenta je bilo znakova infekcije i posle uspešnog rešavanja problema mekih tkiva jer su zaostali delovi mrtve kosti kojpre toga nisu odstranjeni. Prepoznavanje mrtve kposti ponekad nije jednostavno pa se zato, od iskusnih ortopedskih hirurga tvrdi da je bollje odstraniti i deo zivog nego ostaviti deo mrtvog tkiva.

ZAKLJUCAK

Kasetne bombe izazivaju teška razaranja mekih tkiva i kosti ekstremiteta. Rezultati lecenja kod prikazanog pacijenta su komparabilni sa rezultatima iz svetske literature i moze se tvrditi da je pruzena pomoc na najvišem nivou. Postignuto je uspešno rešavanje problema mekih tkiva a progresija rešavanja problema kosti obecava uspešan ishod lecenja. Funkcija susednih zglobova se vraca. Posledice su ipak moguce jer je razaranje kasetnim bombama izuzetno veliko.

LITERATURA

1.Grubor P.: Extemal fixation in war, Glas, Banja Luka,1997.

2.Mitkovic M.: Znacaj rane primene spoljne fiksacije u lecenju preloma ekstremiteta, Doktorska disertacija, Medicinski fakultet, Niš, 1977.

3. Mitkovic M.: Spoljna fiksacija u traumatologiji - razvoj i priena aparata autora, Prosveta, Niš,1992.

4.Mitkovic M.: New concepts in external fixation, Monography, Prosveta Niš,1993.

5. Chan M.K., Leung K.Y., Cheng Y.C.J. and Leung C.P.: The management of type III open tibial fractures, Injury, (1984),16:157-162.

6. Coupland M.R.: THE RED CROSS WOUND CLASSIFICATION, Intemational Committee of Red Cross, Geneve, 1990.

7. Gray R.: WAR WOUNDS: BASIC SURGICAL MANAGEMENT,International Committee of Red Cross,Geneve, 1994.