Prikaz slučaja ACTA.FAC.MED.NAISS. 1999; 16(1),28-33

Kominuitivni prelom tibije izazvan zaostalom kasetnom bombom

Zoran Golubović, Milorad Marković, Desimir Mladenović, Ivan Micić, Saša Milenković, Nebojša Marković, Radomir Jevtić, Tamara Ćirić, Saša Stojanović, Goran Stevanović
Ortopedsko-traumatološka klinika Kliničkog centra u Nišu

UVOD

Strelna povreda je oštećenje organizma naneseno vatrenim oruzjem. Karakteriše se obilnim razaranjem tkiva, primarnom kontaminacijom polimorfnom bakterijskom florom i izmenjenom reaktivnošću organizma. Težina rane zavisi od tipa, brzine i mase projektila, karakteristika pogodenog tkiva, kao i načina na koji se energija projektila prenosi na tkiva. Fragmenti eksplozivnih naprava su nepravilnog oblika i izazivaju velika razaranja tkiva. Ukoliko fragment eksplozivne naprave nema izlazni otvor, to znači da je svu svoju energiju oslobodio unutar tela (1,3). Civilno stanovnitvoje najčešće povredjeno fragmentima eksplozivnih naprava kao što su mine i avionske bombe. Neki od ovih avionskih projektila padaju u vidu eksplozivnih pakovanja nazvanih kasetnim bombama. Kasetne bombe predstavljaju monstruozno ubojno sredstvo, koje najviše ugrožava civilno stanovnitvo. Medju najpoznatije kasetne bombe spadaju britanske Huntinţ EnRineer-inR BL -755 mase 272 kilograma, zatim hades (pakao) i hunting JP -233(sejač). Dvodelni kontejner BL-755 ima sedam komora sa po 21 kasetnom bombom HB-876 mase 2,7 kilograma, koje su opremljene senzorskim ili vremenskim upaljačem i kumulativnim punjenjem. Hades ( pakao ) rasipa 49 kasetnih bombi HB-876. Bombe HB-876 opremljene su padobranom koji im omogucava vertikalno spuštanje na teren ili oklopno vozilo. Kumulativno punjenje probija oklop debljine 250 mm, a telo se rasprskava na 2000 parčadi uništaţajuci okolnu živu silu. U zavisnosti od tipa kasetne bombe one mogu da pokriju teren od velicine fudbalskog igrališta do 10 000 kvadratnih metra.

CILJ RADA

Cilj našeg rada je da prikažemo gradjanina Niša, koji je ranjen kasetnom bombom izbačenom u toku bombardovanja Niša od strane NATO avijacije. Bolesnik je ranjen u toku obavljanja poljoprivrednih poslova na periferiji Niša, kada je u njivi našao zaostalu kasetnu bombu sedamnaest dana nakon bombardovanja Niša.

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnik D.C. star 77 godina (matični broj istorije bolesti 555/1999) povrden je 28.05.1999. godine oko 17 casova prilikom eksplozije kasetne bombe, koja je zaostala nakon bombardovanja civilnog, stanovništva Niša od strane NATO avijacije. Bolesnik je u toku obavljanja poljoprivrednih poslov -okopavanja kukuruza, u naselju Komren na periferiji Niša našao "neobičan metalni predmet oblika flaše, za koji je bilo pričvršćeno parče platna". Obzirom da nije znao o čemu se radi uzeo je metalni cilindar i bacio ga van njive na prugu koja prolazi neposredno ispod njive. U tom trenutku odjeknulaje snažna eksplozija koja gaje oborila.Osetiojejak bol u predelu desnog kolena i potkolenice, u skrotalnom predelu i u predelu grudnog koša.

Nakon povrede odmah je kolima hitne pomoći prebacen u Kliniku za Ortopediju i Traumatologiju Medicinskog fakulteta u Nišu. U kliniku je primljen pod dijagnozom: Vulnus explosivum genus et cruris lat. sin. Fractura aperta cruris lat. sin. gr.III. Vulnus explosivum reg. scrotalis. Laesio funiculi lat. sin. Pri prijemu bolesnik se žali na bolove u predelu desnog kolena, desne potkolenice, bolove u grudnom košu i u predelu skrotuma. Desna noga bolesnika imobilisana je transportnom imobilizacijom - Kramerovom udlagom. Zavoj kojim je fiksirana udlaga u predelu kolenog zgloba i gornje trećine potkolenice nakvašenje krvlju. Odmah po prijemu započetoje sa hitnom reanimacijom, nadoknadom tečnosti, ordiniranaje antitetanusna zaštita (Amp. Tetabulin i Amp. Tetalpan) i antibiotik Amicacin a 500 mg. Po skidanju transportne imobilizacije sa medijalne strane kolenog zgloba registrovanaje rana nepravilnog oblika precnika 1,5 cm koja spontano krvari. Rana prema klasifikaciji ratnih rana Medunarodnog Korniteta Crvenog krsta odgovara prvom stepenu. U proksimalnom delu potkolenice sa anteromedijalne strane registrovana je rana nepravilnog oblika prečnika 2 cm, nepravilnih ivica koja spontano krvari, a u dubini rane naziru se fragmenti kosti (slika 1).

Slika 1. Rana sa anteromedijalne strane proksimalne trećine potkolenice nanesena gelerom kasetne bombe

Kada je opšte stanje bolesnika to dozvolilo uradjena je rentgen dijagnostika, desnog kolena sa potkolenicom i grudnog koša. Na na~injenim rentgenskim snimcima desnog kolena sa proksimalnom polovinom potkolenice nadjen je kominutivan prelom proksimalne trećine tibije sa više sitnih fragmenta kao i prelom proksimalne trećine fibule. U n nivou kolenog zgloba sa medijalne strane, kao i u 1 proksimalnoj trećini potkolenice sa posterolateralne strane prisutne su dve senke metalnog intenziteta koje odgovaraju gelerima kasetne bombe (slika 2 i 3). Na načinjenom po snimku grudnog koša nisu nadjeni znaci za kondenzacioni kolaps plućnog parenhima.

Slika 2.Antero-posleriorna rentgengrafija kuminutivnug preluma potkolenice

Slika 3. Laturu-laleralna renLgengrafija kuuuiiulivnog preloma potkolenice

Prema klasifikaciji ratnih rana sa prelomom, predloženoj od Medunarodnog Komiteta Crvenog Krsta iz Ženeve radi se o prelomu trećeg stepena (2).

Zbog bolova u grudnom košu konsultovan je torakalni hirurg, a zbog povrede skrotuma urolog koji je uradio primarnu obradu rane. Takodje je konsultovan i otorinolaringolog zbog oštećenja sluha. Nakon kompletne preoperativne pripreme dana 29. 05.1999. godine bolesnik je u opštoj endotrahealnoj anesteziji operisan. Ulazna rana od gelera sa anteromedijalne strane proksimalne trećine potkolenice je proširena i u dubini rane je nacten sitnofragmentiran kominutivan prelom proksimalne trećine potkolenice sa većim brojem deperiostiranih fragmenata. Takodje u spongiozi proksimalne trećine tibije nadjeni su utisnuti delovi tkanine, kao i komadići zemlje. Uradjena je ekscizija oštećenog kožnog omotača, potkožnog tkiva i mišića, a zatim je ana obilno isprana hidrogenom i fiziološkim rasvorom. Delići tkanine i komadići zemlje su odstrajeni, kao i sitni deperiostirani fragmenti kosti. Preom je stabilizovan spoljnim fiksatorom tipa Mitković sa četiri šancova klina konvergentno orjenisana. Dva klina spoljnog fiksatora plasirana su neposredno ispod kolenog zgloba proksimalno od preloma, a dva klina u dijafizu potkolenice ispod mesta preloma. Rana sa medijalne strane kolenog zgloba takodje je proširena, oštećeni kožni omotač je ekeidiran, a iz dubine rane odstranjen je geler kasetne bombe velicine oko 0,5 cm. Manje‚ rane od gelera u predelu dijafize tibije takodje su eksplorisane i adekvatno obradjene. Rane su ostavljene otvorene. I meka tkiva i kost su ostavljeni otvoreni to je od velikog značaja u prevenciji infekcije. Od medikamentozne terapije ordinirano je Longacef a 2g dnevno, Jugocilin a 2400000 ij. i Amikacin a 500 mg na 12 sati. Rani postoperativni tok protiče uredno. Bolesnik se svakodnevno previja pri čemu se nakon l2 kiretiranja rana iste pakuju gazama natopljenim boniom kiselinom. Drugog postoperativnog dana uraclen je sekundarni debridman mekih tkiva i kosti. Osmog postoperativnog dana zbog alergiske reakcije isključen je Longacef i Amikacin, i uključen je Klyndamicin a 600 mg na 12 sati. Na kontrolnim rentgenskim snimcima registrovan je zadovoljavajući položaj fragmenta kosti stabilizovane spoljnim fiksatorom (slika 4 i 5).

Slika 4.Antero-posteriorni snimak eksplozivnog preloma potkolenice, koji je stabilizovan spoljnim fiksatorom

Slika 5. Latcro-lateralni snilnak eksplozivnog preloma potkolenice koji je stabilizovan spoljnim fiksatorom

Rana u predelu skrotuma je zarasla i dren je skinut. Zbog uznemirenosti pacijenta i nesanice konsultovan je neuropsihijatar koji ordinirao sedative. Lečenje bolesnika je u toku i za sada se odvija po planu (slika 6 i 7 ).

Slika 6. Defekt tkiva i kosti nakon odstupanja devitalizovanih tkiva usled ranjavanja gelerom kasetne bombe

Slika 7.Izgled rane pacijenta iz neposredne blizine

DISKUSIJA

Rano lečenje strelnog preloma kosti podrazutneva hiruršku obradu rane i spoljnu fiksaciju prelomlljene kosti. Hirurška obrada obuhvata pažljivu eksciziju oštećenih mekih tkiva, odstranjenje stranog sadržaja, uklanjanje devitalizovane kosti i ostavljanje rane otvorenom. Nikada se ne sme zatvarati. mala ulazna rana koju može pratiti velika šupljina sa nepredvidivim pruzanjem kanala rane, posebno kod zrna sa velikom pocetnom brzinom. Ovi postupci spašavaju ekstremitet bolesnika, a u nekim slucajevima i život pacijenta. Anamnestički su najznacajniji podaci o momentu povredjivanja i vrsti oruzja kojim je naneta povreda. Nakon opšteg pregleda i uvida u postojeće povrede pristupa se reanimacije bolesnika. Bolesniku se ordinira antitetanusna zaštita i antibiotiei. Preporucuje se kristalni penicilin u dozi od 5-10 miliona na 6 sati (rastvoren u 500 ccm Nacl o,9% kap po kap tokom 2-4 sata) i aminoglikozid (Amikacin 2x500 mg) prva tri dana, a zatim se umesto kristalnog penicilina daje cefalosporin i nastavlja se sa aminoglikozidom ili ako je stigao rezultat brisa prema antibiogramu. Efloran se daje kod većih oštećenja mišica glutealne i natkolene muskulature u dozi od 3x500 mg i.v. Za obradu rane dovoljan je mali broj instrumenata, sa resorptivnim ligaturama, bez dijatermije. Koža se očisti antiseptičnim rastvorom i garnira uvek šire od same rane na koži. Koža se ekcidira poštedno uz samu ivicu rane, samo devitilizirani deo. Rana se može proširiti radi eksploracije dubokih strutura dodatnom longitudinalnom incizijom. Obrada ustrelne rane podrazumeva uvid u sve strukture u šupljini rane. Pojedinacni mišici i tetive se tupo isprepariraju i svo uništeno tkivo se ekcidira do u zdravo. Pri obradi mišica služimo se pravilom 4K. Zdrav mišić se poznaje po boji (kolor), krvarenju, konzistenciji i kontraktibilnosti. Kod prostrelnih rana u obradu treba uključiti i ulaznu i izlaznu ranu težeći da se spoje. Kad je povredjena i kost, njena eksploracija je obavezna. Mali koštani fragmenti se odstranjuju, to može dovesti i do većih defekata kosti. Kost ostavljena "in situ" mora biti očišćena od mrtvih mišica i stranog materijala.Slobodni fragmenti kosti ostavljeni "in situ" uvek su jezgro hronične infekcije i ne smeju služiti kao koštani graft. Treba imati na umu da se uvek daje prednost zarastanju mekih tkiva. Preduslov za dobru obradu je da se odstrani to više stranog materijala iz rane. Nekada je odstranjenje sitnih metalnih tela veoma teško, produžava operaciju i može biti opasno, te ih ne treba tražiti po svaku cenu. Ostala strana tela kao što su blato, delići obuće, tkanina i plastike moraju se odstraniti u potpunosti, jer dovode do teške infekcije rane. Najbolji vodič dobre obrade su hirurgov vid i prst.

Nakon detaljne obrade rane, pristupa se fiksiranju kostijer se najčešće radi o mutifragmentarnim, nestabilnim prelomima. Spoljna fiksacija predstavlj a metodu izbora. Postavljanje spoljnog fiksatora danas predstavlja jedinu efikasnu metodu u zbrinjavanju strelnih preloma. Spoljna fiksacija, spoljnim fiksatorom Mitković, sakonvergentnom orjentacijom klinova obezbedjuje stabilnost fragmenata u reponiranom položaju, a klinovi spoljnog fiksatora nalaze se ekstrafokalno van žarišta preloma, tako da u zaritu preloma nema stranog materijala. Spoljna fiksacija za razliku od gipsane imobilizacije pruža odgovarajući komfor bolesniku i poboljšavaju kontrolu i postoperativnu negu rane. Ukoliko je potrebno vrši se ponovljeni debridman rane. Debridman rane treba ponoviti nakon 24-48 sati, a po potrebi i posle toga, nastojeći da u roku od 5-7 dana ili ranije budu obezbe eni uslovi za rekonstrukciju defekta mekih tkiva. U daljem toku lečenja poziva se hirurg plastičar radi pokrivanja defekata mekih tkiva.

Gipsana imobilizacija i kontinuirana skeletna trakcija, predstavljaju rešenje ukoliko postoji nedostatak spoljnih fiksatora, medjutim njihovi nedostaci su očigledni. Gipsana imobilizacija nije pogodna kod ekstenzivnih povreda kostiju i mekih tkiva zbog teškoće u previjanju rane. Gips je veliki teret za bolesnika sa multiplim povredama ekstremiteta, a zglobna kontraktura je dobro poznata nakon lečenja gipsom. Skeletna trakcija potencira nesposobnost zbog produžene imobilizacije, distrakcije fragmenata i njihovog najahivanja, to vodi u zglobne kontrakture i odloženu sanaciju. Indikacije za unutrašnju stabilizaciju strelnih preloma su ograničene. Ta procedura, kod strelnih preloma vodi u veliku nesreću. Nesposobnost nakon ove procedure proističe iz koštane infekcije, infekcije mekih tkiva, odložene sanacije i nezarastanja (6,7).

Ukoliko kod strelne povrede postoji prekid arterijske cirkulacije vie od 6 sati ili gubitak senzibiliteta planatarnog dela stopala i potpun ili delimičan gubitak stopala treba razmotriti mogućnost za primarnu amputaciju (5).

ZAKLJUČAK

Fragmenti kasetnih bombi izazivaju teška razaranja svih struktura pogorţenog ekstremiteta. Ekscizija rane kod strelnih preloma je korak od životnog značaja i treba je uraditi što je moguće pedantnije. To je velika hirurgija i predstavlja ključ ka adekvatnom i definitivnom tretmanu. Oskudan debridman dovodi do lošeg ishoda sa gubitkom ekstremiteta. Jedna od najčešćih gre{aka u lečenju strelnih povreda je nedovoljna ekscizija i pokušaj ušivanja regije sa oštećenjima dubokih mekih tkiva. Radikalna ekscizija devitalizovanih mekih tkiva i odstranjenje deperiostiranih fragmenata kosti mora imati prvenstvo u odnosu na reparatorne procese. Stabilizacija fragmentata kosti spoljnim fiksatorom kod strelnih preloma predstavlja metodu izbora i kod prefoma tibije najčešće predstavlja definitivno sredstvo fiksacije. Ukoliko je nakon primarne obrade i sekundarnih debridmana eksponirana kost ona se pokriva vaskularizovanim tkivom.U lečenju strelnih preloma to ranije treba dati antibiotike širokog spektra. Adekvatan antibiotski tretman ce značajno smanjiti morbiditet, mortalitet i nesposobnost zbog hroničnog fistulizirajućeg osteitisa.

LITERATURA

1. Coupland M.R.: Technical aspects of war wound excision. Br J Surg,1989. 76:7, 663-7.

2. Coupland M.R.: The red cross wound classification. International committee of Red Cross. Geneve, 1990,123-131.

3. Dufour D, Kromann Jensen S, Owen-Smith,Samela J, Stening G. G, Zetterstrom B.: Hirurgija žrtva rata, Medunarodni komitet crvenog krsta, Sokolac,1993,15-67.

4. Grubor P.: Uloga spoljne fiksacije u zbrinjavanju ratne rane. Glas Srpski, Banja Luka,1996; 7-21.

5. Mitković M.:Spoljna fiksacija u traumatologiji, razvoj i primena aparata autora, Prosveta, Niš, 1992,108-121

6. Piščević S, Djuknić M Arneri V. : Ratne povrede, U: Ratna hirurgija, Vojnoizdavaćki zavod, Beograd,1980; 49-94.

7. Hamdan T.A.: Disabilities in missile injuries of the extremities. Rev Int Serv santa Armees, 1993. 66:7/8/9, 211-4.