REDAK SLUČAJ KAVERNOMA TREĆE KOMORE

Zoran Milenković
Neurohirurška klinika, KC Niš

UVOD

Kavernomi, kavernomske malformacije,kavernomski angiomi,hemangioma cavernosum sve su to sinonimi za isti tip vaskularnih malformacija,koji se mogu naći gotovo svuda intraduralno ili ekstraduralno u mozgu i kičmenoj moždini.Opisuju se kao cirkumsriptne,cistične formacije popločane endotelnim ćelijama položenim na kolageni matriks, donekle lobularne površine, tamnocrvene boje, ispunjene krvlju,sa tankim septama.(1).Postoje cistični ili kalcifikovani kavernomi.Familijarna zastupljenost nije tako retka(1).Sa pronalaskom i upotrebom nuklearn magnetne rezonance broj asimptomatskih kavernoma postao je češći.Kliničke manifestacije vezane su za njihova krvavljenja, epileptičke napade, ili kompresivne efekte ako su ove malformacije lokalizovane u dubljim moždanim strukturama,ili na putu likvorne cirkulacije.Iako praktično mogu biti loklaizovani u svim delovima mozga i kičmene moždine njihova lokalizacija u komornom sistemu,naročito u III komori je izuzetno retka.Postoje samo sporadični opisi ovih lokalizacija(2,3,4,5,6). Opisujemo jedan takav slučaj.

PRIKAZ SLUČAJA

MD star 56 god.primljen na Kliniku za Neurologiju zbog učestalih napada glavoblje u levom čeonom redelu sa propagacijom u potiljačni predeo.Napadi glavobolje se ponavljaju i u svakom napadu "zaigraju mu noge,nestabilan je,zadrhti mu desna ruka i"više ništa nezna".Napadi se provociraju promenama položaja tela,naročito savijanjem. Nije bio u stanju da se održi sam na nogama. U neurološkom nalazu dominira desnostrana hemipareza. Elektroencfalografski nalaz bio je uredan.Na snimcima CT mozga otkriva se ovalna,oštroograničena, delineirana hiperdenzna lezija u predelu treće komore sa propagacijom prema levoj lateralnoj komori,koja komprimuje foramen Monro sa iste strane uzrokujući konsekutivni asimetrični hidrocefalus i koja pokazuje inhomogenu kontrastnu kaptažu( Sl.1).Glavobolje po tipu "Bruns-ovih napada " dešavaju se nekoliko puta dnevno,dok se fokalni neurološki deficit održava.

Pacijent se prebacuje na Neurohiruršku kliniku.Uradjena PAN-angiografija krvnih sudova glave pokazala se kao normalna.Pri pregledu pacijent deluje konfuzno,uočljiva teškoća pri pamćenju nedavnih dogadjaja.Povremeno se žali na jake glavobolje. Pacijent pripremljen za operaciju.

Operacija:Pristup transkalozno-transventrikularan.Vadi se formacija koja je jako prokrvljena,na pojedinim mestima sa znacima starih krvnih ugrušaka,ali je granica izmedju zdravog tkiva i same lezije uočljiva.Patohistološki nalaz:hemangioma cavernosum.Postoperativno vrlo solidan oporavak unutar prvih 5 dana,da bi šestog dana pacijent dobio visoku temperaturu ,ukočenost vrata sa znacima iritacije meninga. Lumbaln punkcija otkriva Pandy pozitivan nalaz sa blagom pleocitozom,ali uzročnik nije identifikovan.Nakon tretmana od dve nedelje simptomi i znaci meningita se stišavaju te se pacijent otpusta kući.Kontrolni CT nalaz(uradjen mesec dana postoperativno )sasvim normalan sa simetričnim komorama i bez manifestnog hidrocefalusa (Sl.2. ). Kreće se bez problema ,nema fokalnog deficita,ali teškoće sa pamćenjem i dalje prisutne,nešto u manjoj meri.

DISKUSIJA

Do sada su opisani samo pojedinačni slučajevi kavernozne malformacije III komore (2,3,4,5,6). Lokalizacija zahvata suprahijazmalnu regiji, oblast oko Monro-ovog otvora, lateralni zid ili pod III komore.Ove dve zadnje lokalizcij gde pripada i naš slučaj su najredje.Kavernomi se karakterišu brzim rastom i kompresivnim efektima.Brz rast je u vezi sa ponovljenim intrakavernoznim hemoragijama,ali se krvavljenja mogu javiti i van same lezije(4).Činjenica da ove malformacije rastu i da su naklonjene hemoragiji nameće sugestiju da ih treba uklanjati kompletno.(4,5,6)

U većini slučajeva kavernomi su asimptomatski i slučajan su nalaz naročito prilikom eksploracije nuklearnom magnetnom rezonancom, koja je inače najbolji način i dijagnostikovanja ovih lezija.Hemoragije su najimpresivnija njihova klinička manifestacija i ako se dešavaju intraventrikularno mogu biti jako dramatične ,jer okluzija komornih otvora krvnim ugrušcima vodi ka dilataciji ventrikula i akutnom hidrocefalusu(5).U drugim slučajevima javljaju se glavobolje,endokrinološki potremećaji(insipidni dijabet), fokalni neurološki deficit.(2),ili se javljaja deficit memorije za nedavne dogadjaje,često praćeni glavoboljama(6),što je i bila osnovna simptomatologija našeg pacijenta.Malo je teže objašniti pojavu tranzitornih glavobolja po tipu Brunsovih kriza.Ipak smo pre skloni da verujemo da je pacijent doživeo nekoliko manjih rekrvavljenja,koji su zatvarali Monr-ov otvor,sa kosekutivnim napadom glavobolje.

Operativna , kompletna ekscizija mikrohirurškom metodom je najbolji način lečenja ovih malfornacija te je treba primeniti kad god je to moguće.

LITERATURA

1.Rigamonti D,Hsu FPK,Monsein LH,Burger PC:Cavernous vascular malformation in TindalGT,Cooper PR,Barrow DL:The Practice of Neurosurgery Williams&Wilkins, Baltimore,1998

2.Amagasa M,Ishibashi Y,Kayama T,Suzuki J:A total removal of cavernous angioma at the lateral wall of the third ventricle with interhemispheric trans-lamina terminalis approach.No Shinkei Geka 1984;12:517-522

3.Harbaugh RE,Roberts DW,Fratkin JD,:Hemangioma calcificans.Cas report.J.Neurosurg 1984;60:417-419

4.Katayama Y,Tsubokawa T,Maeda T,Yamamoto T:Surgical management of cavernous malformations of the third ventricle. J.Neurosurg 1994;80:64-72

5.Sinson G,Zager EL,Grossman RI,Gennarelli TA,Flamm ES:Cavernous malformations of the third ventricle, Neurosurgery 1995;37:37-42

6.Reyns N,Assaker R,Louis E,Lejeune JP:Intraventricular cavernomas;three cases and review of the literature.Neurosurgery 1999 ;44:648-654