VARIJABILNI HYRTL-OV OTVOR HUMANE LOBANJE

Uvod

Varijabilni otvor na velikom krilu klinaste kosti, koji je istovremeno i komunikacioni otvor između očne duplje i srednje lobanjske jame može se naći upolje od gornje orbitalne pukotine, ispod zadnje ivice malih krila klinaste kosti, jednostrano ili obostrano. U literaturi je opisan kao sfenofrontalni otvor (1), meningo-orbitalni otvor (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), kranio-orbitalni otvor (9), stapedijal-oftalmo-lakrimalni otvor (10), lakrimalni otvor (11, 12) i kao Hyrtl-ov otvor (13). Međutim nijedan od ovih naziva nije našao svoje mesto u anatomskoj nomenklaturi (14).

O procentualnoj zastupljenosti otvora takođe postoje različiti podaci; ispitivanjem 100 očnih duplji otvor je bio ustanovljen u 6% (5), odnosno ispitivanjem 170 lobanja otvor je bio ustanovljen u 82,9% slučajeva (8).

Kao istorijski podatak ističemo navod Royle i Motson-a (4), da je Meyer (1887) ustanovio da se bočna grana oftalmične arterije, nakon napuštanja očne duplje kroz spoljni deo gornje orbitalne pukotine, ponovo vraćala u očne duplje kroz ovaj otvor, gde se anastomozirala sa lakrimalnom arterijom.

Praktičan značaj ovog otvora naglašen je kod anomalnog početka srednje moždanične arterije u slučajevima subtemporalnog epiduralnog hematoma, tumora, vaskularnih malformacija i odsustva otvora sfenoidalne bodlje (15), a osim toga opisuje se i kao alternativni transorbitalni put (9).

Svrha rada je bila da se na maloj seriji lobanja ustanovi incidenca varijabilnog otvora između očne duplje i srednje lobanjske jame, da se opišu neke morfološke karakteristike u slučajevima gde postoji.

Materijal i metode rada
 

Materijal je predstavljalo 30 humanih lobanja (15 maceriranih i 15 nemaceriranih) iz kolekcije Instituta za anatomiju i Instituta za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Nišu. Pol i starost kadavera nije određivana.

Naziv varijabilnog otvora i žleba su dati kao predlog autora u radu: otvor na velikom krilu klinaste kosti je imenovan kao Hyrtl-ov ili H-otvor (foramen H); žleb na velikom krilu klinaste kosti koji se pruža do ovog otvora označen je kao meningolakrimalni žleb. Kvalitativne karakteristike otvora su ispitivane uz pomoć lupe. Kvantitativni parametri (prečnik H-otvora, udaljenost otvora od spoljašnjeg kraja gornje orbitalne pukotine, udaljenost H-otvora od otvora sfenoidalne bodlje) su mereni uz pomoć nonijusa i statistički analizirani.

Rezultati rada
 

U 13 (43.3%) slučajeva utvrđeno je postojanje H-otvora (slike 1, 2, 3), pri čemu se u 11 (36.7%) slučajeva otvor nalazio jednostrano (5 na levoj i 6 na desnoj strani), a u 2 slučaja obostrano.

slika 1	slika 2	slika 3

Inspekcijom je ustanovljen usamljen otvor pretežno okruglog oblika ili ređe, elipsoidnog oblika. Otvor je makroskopski bio vidljiv na unutrašnjoj strani velikog krila klinaste kosti macerirane lobanje, kao i na gornjem kraju spoljnog zida očne duplje ili orbite, na varijabilnoj udaljenosti od spoljnog kraja gornje orbitalne pukotine.

Što se tiče kvantitativnih parametara (tabela 1), ustanovljeno je da se prečnik H-otvora kretao od 0,8-2,0 mm ( = 1,20,4), pri čemu je na desnoj strani prosečno bio veći (=1,32 mm), za razliku od leve strane (=1,06 mm). U slučajevima gde nije bio prisutan žleb na unutrašnjoj strani velikih krila klinaste kosti, prosečna vrednost prečnika H-otvora je iznosila 1,9 mm, a prečnika otvora sfenoidalne bodlje 3,35 mm.

Tabela 1. Vrednosti kvantitativnih parametara Hyrtl-ovog otvora
 

redni broj slučaja	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15		SD
f.s*-f.l.**(mm)	53.0	47.0	52.0	45.0	49.0	49.0	40.0	50.0	/	48.0	47.0	50.0	48.0	51.0	47.0	48.29	3.22
f.o.s.***-f.l.(mm)	8.0	8.0	12.0	13.0	16.0	17.0	1.0	5.0	9.0	26.0	7.0	11.0	14.0	8.0	9.0	10.93	5.90
prečnik otvora (mm)	1.0	1.8	2.0	0.8	0.8	0.8	2.0	1.0	1.4	1.4	1.0	1.0	0.8	1.0	1.0	1.19	0.43
prečnik spinoznog otvora (mm)	2.6	4.0	2.2	4.0	2.8	1.6	3.6	2.6	/	2.2	2.0	2.2	3.2	2.2	3.4	2.8

    *Foramen spinosum

  **Foramen lacrimale

***Fissura orbitalis superior

Udaljenost od spoljnog kraja gornje orbitalne pukotine se kretala od 1-26 mm (=10,95,9), a udaljenost od otvora sfenoidalne bodlje kretala se od 47-53 mm (=48,33,2).Iako se najveća varijabilnost H-otvora odnosila na udaljenost od lateralnog kraja gornje orbitalne pukotine, nije evidentirana pozitivna korelacija između ovog podatka i vrednosti prečnika H-otvora.

Istovremeno postojanje H-otvora i meningolakrimalnog žleba evidentirano je u 10 ili 76.9% slučajeva (tabela 2).

Tabela 2. Evidentiranje  istovremenog prisustva meningolakrimalnog žleba u 15 slučajeva H-otvora.
 

Žleb na spoljnom zidu orbite koji se pružao od zadnjeg kraja donje orbitalne pukotine do H-otvora bio je ustanovljen samo u jednom slučaju, i to na levoj strani. Žleb je bio plitak i širok (slika 4).
 

U odnosu na navedene prosečne vrednosti u tabeli 1, interesantna su tri slučaja (slučajevi br. 2, 3 i 7) iz sledećih razloga:

A.  Vrednosti prečnika H-otvora su bile veće u sva tri slučaja;

B.  Veće vrednosti prečnika otvora sfenoidalne bodlje i odsustvo meningolakrimalnog žleba na unutrašnjoj strani velikog krila klinaste kosti ustanovljeni su u drugom i sedmom slučaju;

C.  Udaljenost H-otvora od spoljašnjeg kraja gornje orbitalne pukotine i od otvora sfenoidalne bodlje bila je manja u sedmom slučaju.
Otvor sfenoidalne bodlje na velikom krilu klinaste kosti uvek je bio prisutan, sem u jednom slučaju gde je deo lobanje bio mehanički oštećen.


Diskusija

Casell (10) je predstavio varijabilni otvor na velikom krilu klinaste kosti kao rudiment embrionalnog kanala za supraorbitalnu podelu primitivne stapedijalne arterije (PSA) na putu kroz orbitu. S’obzirom da je Hyrtl (1836) prvi opisao PSA, kao i činjenica da su u anatomskoj nomenklaturi (14) usvojene skraćenice pri označavanju nekih anatomskih struktura, mi smo predložili naziv H-otvor (foramen H), i tokom diskusije koristili samo ovaj naziv, bez namere da osporavamo predložene nazive od strane drugih autora.

Da bi se shvatilo postojanje H-otvora, neophodan je kratak osvrt na embriološku uzročno-posledičnu vezu vaskularnog i koštanog kanal-faktora (16). Naime, arterije koje vaskularizuju orbitu su poreklom od primitivne stapedijalne arterije (PSA), kako u čoveka, tako i u ostalih placentalnih sisara. U toku embrionalnog razvića, PSA ulazi u strukturalni prekursor lobanjske duplje, gde se deli na gornju i donju granu. Donja grana klizi duž poda buduće srednje lobanjske jame i prelazi u potslepoočnu jamu, distribuirajući ogranke  za gornju i donju vilicu. Istovremeno, gornja grana PSA nastavlja put prema orbiti i pri tom prati ogranke oftalmičkog nerva. Iz tog razloga, na gornjoj grani se razlikuju dva topografska dela, intraorbitalni i intrakranijalni deo. Vremenom, intraorbitalni deo gornje grane se spaja sa stablom oftalmične arterije u blizini optičkog nerva i, zajedno sa  lakrimalnom granom, ugrađuje u definitivnu lakrimalnu arteriju. Anastomoza između intrakranijalnog i intraorbitalnog dela gornje grane najčešće involuira. Međutim, ogranak ove anastomoze može da zaostane kao veza između sistema spoljašnje i unutrašnje karotidne arterije. Ogranak je poznat kao “ramus supraorbitalis” srednje moždanične arterije ili neimenovana grana lakrimalne arterije (15). Donja grana se obično anastomozira sa stablom spoljašnje karotidne arterije i ugrađuje u glavno stablo srednje moždanične arterije, dok se intrakranijalni deo gornje grane PSA ugrađuje u intrakranijalni deo srednje moždanične arterije. Na tom delu razlikujemo prednji i zadnji deo. Prednji deo komunicira sa orbitom i on odgovara prednjoj završnoj grani srednje moždanične arterije u postnatalnom periodu. Od prednjeg dela se odvaja kominikantna grana za lakrimalnu arteriju koja može da prođe kroz gornju orbiltalnu pukotinu, ili kroz H-otvor (9). U izvesnim slučajevima može doći do podele ove grane u dva ogranka proksimalnije od H-otvora (3). Jedna od grana koja prolazi kroz ovaj otvor imenovana je kao menigolakrimalna arterija, dok je druga grana na putu kroz spoljni kraj gornje orbitalne pukotine označena kao sfenoidalna arterija (9). Meningolakrimalna arterija predstavlja homologa gornje grane PSA, dok sfenoidalna arterija predstavlja novotvortevinu u ontogenezi kod čoveka. Ukoliko se se meningolakrimalna arterija podeli proksimalnije mogu se naći 2-3 superponirana H-otvora (1, 17, 10), locirana na velikom krilu klinaste ili na čeonoj kosti ili na klinasto-čeonom šavu (8).

Incidenca H-otvora u 43,3% naših slučajeva može se porediti sa incidencom od 45% koju su naveli Shimada i sar. (7) u japanskoj literaturi. Mysorekar i Nandedkar (8) su ustanovili prisustvo H-otvora u 76% slučajeva indijske populacije i jednaku zastupljenost na desnoj i levoj strani. Erturk i sar. (8) su ustanovili pojavu ovog otvora u 82,95% slučajeva turske populacije i obostrano veću incidencu. Međutim, ispitivanjem 50 levih i 50 desnih orbita u brazilskoj populaciji, Santo Neto i sar. (5) su utvrdili postojanje otvora u tri slučaja na levoj i u tri slučaja na desnoj strani. Casell (10) je ustanovio prisustvo otvora u 50% slučajeva američke populacije.

S’ obzirom da u literaturi postoji različita incidenca H-otvora među populacijama, trebalo bi usvojiti sugestiju Berry i Berry-a (18) da širok spektar koštanih varijacija može biti iskorišćen kako bi se izračunala statistička distanca između uzoraka određene populacije. Mysorekar i Nandedkar (6) su opisali da je meningolakrimalni žleb bio prisutan u 63% obostrano, u 13% na desnoj i 10% slučajeva na levoj strani. Na našem materjalu, istovremeno postojanje H-otvora i meningolakrimalnog žleba u 76,9% slučajeva indirektno ukazuje na kasniju obliteraciju PSA na jednoj strani, odnosno da ne postoji istovremena obostrana regresija ove primitivne arterije. U slučajevima gde nije bio prisutan žleb na unutrašnjoj strani velikog krila klinaste kosti, prosečna vrednost prečnika prisutnih H-otvora bile su veće od prosečne vrednosti prečnika svih H-otvora, i verovatno je u vezi sa kalibrom perzistentne arterije.

Na ovaj otvor može da se nadoveže žleb koji ide preko lateralnog zida orbite prema zadnjem kraju donje orbitalne pukotine. Prema jednom tumačenju, žleb potiče od anastomoze infraorbitalne i srednje moždanične arterije posredstvom lakrimalne arterije (4). Prema drugom tumačenju, bitne su dve varijacije- odsustvo otvora sfenoidalne bodlje klinaste kosti i poreklo srednje moždanične arterije od trećeg topografskog dela maksilarne arterije, pri čemu arterija kroz zadnji kraj donje orbitalne pukotine ulazi u orbitu, zatim klizi preko njenog lateralnog zida i napušta istu kroz H-otvor da bi ušla u srednju lobanjsku jamu (2). Santo Neto i sar. (5) su ustanovili žleb na spoljnom zidu očne duplje u 24 od 50 desnih, i u 21 slučaju od 50 levih hemikranijuma i u nijednom ga nisu doveli u vezu sa H-otvorom. Mysorekar i Nandedkar (6) su opisali žleb u 30% slučajeva, ali samo jedan žleb su povezali sa H-otvorom. S’ tim u vezi, samo jedan slučaj orbitalnog žleba i u našem radu osporava njegovu povezanost sa postojanjem H-otvora.
 

Zaključak
 

1.   Varijabilni H-otvor je ustanovljen u 43.3% slučajeva, i uglavnom jednostrano na velikom krilu klinaste kosti.

2.  Istovremeno postojanje H-otvora i meningolakrimalnog žleba u više od polovine slučajeva indirektno ukazuje na kasniju obliteraciju stapedijalne arterije na strani otvora i žleba.

3.   Postojanje orbitalnog žleba ne koincidira sa postojanjem H-otvora.

4.  Međuzavisnost između veličine prečnika H-otvora i udaljenosti od otvora sfenoidalne bodlje ili od spoljnog kraja gornje orbitalne pukotine nije ustanovljena.

Literatura:

 1.Augier, M. (1931). Squelette cephalique, in Poirier, P. and Charpy, A (Eds), Masson et C'e .Paris.
 2.Low, F.N. (1946)- cit. Royle, G. and Motson, R.
 3.Royle, G. (1973). A groove in the lateral wall of the orbit. J. Anat., 115, 461-5.
 4.Royle,G. and Motson, R. (1973). An anomalous origin of the meningeal artery. J. Neurol. Neurosurg.    
    Pschiatry., 36, 874-6.
 5.Santo Neto, H., Penteado, C.V. and De Carvalho, V.C. (1984). Presence of a groove in the lateral wall of
    the human orbit. J.Anat.,   138, 631-3.
 6.Mysorekar, V.R. and Nandekar, A.N. (1987). The groove in the lateral wall of the human orbit.J.Anat.,
    151,255-7.
 7.Shimada, K., Kaneko, Y., Sato, I. et al. (1995). Classification of the ophtalmic artery that arises from the
    middle meningeal artery in Japanese adults. (Abstract). Ocajimas Folia Anat. Jpn., 72, 163-76.
 8.Erturk, M., Varol, T., Kayalioglu, G . et al. (2000). An anatomical study on the meningo-orbital foramen
    and the groove on the lateral wall of the human orbit.Abstract Book, The first congress of the Anatomy
    Department of the Medical union of Balcans and Black Sea Region countries,Romania,80- 80.
 9.Diamond, M. (1991). Homologies of the meningeal-orbital arteries of humans: a reappraisal.
    J.Anat.,178,223-41.
10.Cassel,G.C. (1992). The foramen meningo-orbitale and its relationship to the development of the
    ophtalmic artery. (Abstract). J.Anat., 180, 119-25.
11.Agur,M.R.A. and Ming,J.L. (1991). Grant’s Atlas of Anatomz. 9th ed. Williams &Wilkins. Philadelphia.
12.Moore, K.L. (1992). Clinically orianted Anatomy. Third ed. Williams & Wilkins. Baltimore.
13.Vasović, Lj. (2000). Uzrasne karakteristike skeleta čoveka. Studentski informativno izdavački centar. Niš.
14.Terminologia Anatomica. (1998). Federative Commitee on Anatomical Terminology. Thieme. Stuttgart-
     New York.
15.Mc Lennan, J.E., Rosenbaum, A.E. and Haughton, V.M. (1974). Internal carotid origins of the middle
     meningeal artery. Neuroradiology, 7, 265-75.
16.Padget, D.H. (1948)- cit. Royle, G. and Motson, R.
17.Lasjaunias, P.,Vignaud, J. and Hasso, A.N. (1975). Maxillary artery blood supply to the orbit : normal and
     pathological aspects. Neuroradiology, 9, 87-97.
18.Berry, A.C. (1975). Factors affecting the incidence of non skeletal variations. J. Anat., 120, 519-35.